膝關節單髁置換術的臨床應用和注意事項

鄔 波

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044）

膝關節單髁置換術（unicompartmental knee replacement，UKR）與人工全膝關節表面置換術（total knee replacement，TKR）共同開始于20世紀70年代，隨著全世界各地區陸續開展與研究實踐，TKR已被公認為是一種成熟的、成功的手術，而UKR由于種種原因，發展相對落后。UKR是指用特殊材料制成的一種與人體膝關節解剖結構相類似的假體，通過手術的方法置入體內，用以代替被疾病或退變性損傷所破壞的膝關節內側或外側間室的軟骨表面，手術可以切除原發病灶、緩解疼痛，以達到膝關節功能良好恢復的終極目標。近年來隨著一批致力于UKR方面的專業人士在手術技術上的鉆研、設計人員對特殊的專用手術器械以及假體設計上的不斷優化改進和提高，UKR的成功率和假體生存率正在隨之升高［1］。近年來世界范圍內UKR的臨床應用數量也在迅速增加，以平均每年32.5%的增速上漲。由于手術切口小且不對其他正常關節間室進行手術操作，所以損傷小、術后恢復快，由于不損傷交叉韌帶并完全保留了交叉韌帶的功能，從而保留了重要的膝關節正常本體感覺［2］，UKR的這些優點帶來了優異的臨床效果。本文擬對UKR的臨床應用和注意事項進行詳細闡述。

1 膝關節單髁假體和UKR

20世紀60年代末，Gunston和Engelbrecht分別設計了膝關節內外側雙間室假體［3］和St.Georg Sled假體［4］，較寬的脛骨側內外徑是St.Georg Sled假體的特點，可在截骨后脛骨的近端骨皮質獲得骨性支撐。以此時為標志，膝關節單髁假體開啟了它的成長之路。20世紀70年代初，由Marmor設計的與之前設計截然不同的非限制性假體出現，可被稱為是現代意義上的單髁假體，其特點是可以更好地減少脛骨側假體的下沉，且其股骨部分有一柱形樁，有利于假體的穩定。20世紀70年代末，經過近十年的發展，出現了活動平臺單髁假體——第1代牛津單髁假體［5］，它由Goodfellow和O′Connor所設計，其活動的塑料襯墊可以模擬半月板的功能。至20世紀80年代，總結之前的經驗與教訓，設計出了更為大家所熟知的Richard MKⅢ和Endo-link單髁假體并應用于臨床。UKR在早期存在較高的手術失敗率［6］，這可能與假體設計缺陷及手術技術有關。由于術后出現松動及下沉等并發癥，這些假體中非骨水泥型單髁假體的設計應用較少［7］。以目前的假體設計理念和技術水平來看，骨水泥型假體比非骨水泥假體應用更為廣泛。

2 UKR在臨床應用中的優勢

對于膝關節骨關節炎的治療，是選擇UKR，還是相對成熟但損傷更大的TKR，抑或是傳統的各式脛骨高位截骨術（high tibialosteotomy，HTO），一直存在著爭議。

對于UKR和HTO的比較，一項經過近10年的臨床隨訪發現，UKR術后的長期生存率可達到77%，而HTO的長期生存率僅為60%，UKR比HTO的效果要好，差異有統計學意義［8］。通過假體設計和手術技術的進一步改進，UKR會有更大的提升空間［9］。另一項大樣本的有關選擇UKR和TKR的回顧性研究認為，由于UKR的損傷小，出血少，保留了交叉韌帶，所以術后滿意度明顯高于TKR［10］，與其他研究結果［11-15］相似。UKR的優勢在于截骨少，骨保留量多，這也有利于翻修手術的進行［16］，而且翻修手術的臨床結果同初次全膝關節表面置換相當［17］。與TKR相比較，UKR出血少，輸血率低，恢復快，住院時間短，在經濟效益上UKR同樣有巨大的優勢［18］。

3 UKR的注意事項

膝關節骨關節炎的特點是最先受累的常為三個間室中的內側間室［19］，而UKR目前也是以置換內側間室為主。由于膝關節內側、外側間室的運動學是不同的，外側間室的活動范圍大，并且更加靠后，所以外側膝關節UKR推薦使用固定平臺的假體［20］，而內側膝關節UKR則推薦使用形合度更高、襯墊接觸應力更低的活動平臺，這樣可以減少聚乙烯襯墊的磨損［21］。

對于UKR的手術適應證的選擇，以往的觀點認為：（1）局限于內側或者外側間室的骨關節炎或骨壞死；（2）年齡＞60歲；（3）體重＜80 kg或體重指數＜30 kg/m2；（4）膝關節靜息痛輕微；（5）輕度的屈曲攣縮畸形，一般需＜5°，膝關節活動度＞90°；（6）膝關節內外翻畸形＜15°，并且可以在側方應力作用下恢復至中立位；（7）功能正常的膝前交叉韌帶［22］。而對于UKR手術的禁忌證，以往的觀點認為：（1）膝關節有炎性病變；（2）年齡＜60歲；（3）活動量大；（4）靜息痛和髕股關節痛較嚴重。這樣的觀點相對比較嚴格，如果完全按照此標準，UKR的手術效果是令人相當滿意的。但是相對嚴格的手術指征可能會把一大部分需要進行UKR的患者拒之門外［23］。傳統的手術指征是基于當時的假體設計水平和手術技術水平考慮的，隨著牛津膝關節單髁置換假體的出現和升級換代，需要把傳統的觀點作適當的擴充。在年齡、體重以及活動量等方面至少有一項不符合傳統標準的接受UKR的患者中，在實際的臨床研究中發現這類患者同樣可以獲得非常滿意的臨床效果［24］。對于髕股關節炎，只要沒有明顯的膝前痛，仍可行人工UKR［25-26］。所以目前UKR的適應證擴展到了單間室的骨性關節炎及創傷性關節炎膝內外翻畸形＜15°，排除明顯的手術禁忌證均可考慮UKR治療。

從手術技術的原則上講，UKR與TKR是不同的兩種手術，不能行TKR患者可選擇UKR。UKR術前、術中均需檢查前交叉韌帶完整性及外側間室關節軟骨狀況，如前交叉韌帶損傷或外側間室軟骨有磨損則改行TKR［27］，所以行UKR時也需常規準備全膝關節置換器械。UKR的主要問題是要保證最合適的下肢力線［28］，矯正過度是導致手術失敗的主要原因，應盡量避免。通常去除增生的骨贅即可，不要對內側副韌帶做過多的松解。保留內側副韌帶的緊張度是非常重要的，通常有1～2 mm活動間隙最佳［29］。這也是為什么嚴重的、無法糾正的膝內翻畸形不適合做UKR的原因。

4 UKR技術應用存在的問題

同TKR一樣，UKR術后也存在下肢深靜脈血栓、感染、松動、下沉、脫位等［30］并發癥。由于僅對膝關節的一個間室進行了置換且保留了交叉韌帶，其術后的并發癥也有其不同于TKR之處。下肢深靜脈血栓是外科大手術后常出現且嚴重的并發癥，如血栓脫落出現肺栓塞，搶救不及時多可致人死亡［31］。UKR術后恢復快，膝關節主動屈伸活動及下床活動早，所以出現深靜脈血栓和肺栓塞的可能性要低的多。感染是關節置換手術最嚴重的并發癥［32］，能引起感染的潛在危險因素很多。對于感染的預防要大于治療，術前正確地選擇患者，對患者進行全面的評價，手術中無菌操作的嚴格掌握，圍手術期合理有效的使用抗生素都是預防感染的方法，相比于TKR，UKR假體感染導致手術失敗的風險低的多［33］。UKR術后出現對側間室病變加重是它的一個特點，也是手術失敗需要翻修的主要原因［34］。出現對側間室病變加重的原因與術前病例選擇不當或手術矯正過度有關［35］。對側間室病變進展，需要行關節翻修手術，去除單髁假體，應行TKR。UKR的遠期失敗原因主要是假體松動［36］，松動的原因與假體的設計、術中假體的選擇、手術技術不成熟、骨水泥技術不過關、假體碎屑不吸收、骨溶解、骨吸收等有關［37］。在特殊的情況下，如膝關節屈曲外翻受力容易導致活動型牛津膝假體半月板脫位，這也是UKR術后常見的一種并發癥，這與非解剖型半月板襯墊設計及屈曲時膝關節間隙過松有關［38］。恰當的軟組織平衡是降低脫位的有效方法，內側副韌帶不能松解，更不能造成內側副韌帶的損傷，如內側副韌帶損傷嚴重，則需改行TKR，甚至需要使用髁限制型假體。股骨髁后方的骨水泥或骨贅盡量在術中予以清除干凈，以減少對半月板襯墊產生撞擊并導致脫位的可能。

綜上所述，UKR在近30年取得了突飛猛進的發展，相比于TKR，UKR技術要求更加精準細致，而其獲得的預期效果也更佳。UKR保留了交叉韌帶，使患者術后有著良好的本體感覺，術后膝關節的功能也接近正常，提高了患者的滿意度；微創的手術操作及僅對單側間室進行置換使手術創傷小、恢復快。術前合適的患者選擇是手術成功的一半，精湛細致的手術技術配以假體設計和手術器械的不斷改進提高，都將使UKR更加成熟。UKR的遠期效果會越來越好，是一種可以和TKR效果一樣甚至更好更完美的手術。

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