應用Cox模型分析119例膀胱癌患者術后預后因素

王一哲，黃后寶

（皖南醫學院弋磯山醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

膀胱癌是泌尿系統發病率最高的惡性腫瘤之一。目前位列于人體常見腫瘤發病率的第7位，腫瘤死亡率的第8位，約50%患者5年內出現復發，嚴重威脅著人類的生命［1-2］。膀胱癌中尿路上皮腫瘤占95%以上，尿路上皮癌中移行細胞癌比例較高［3］。影響膀胱癌患者長期生存的因素復雜。本文納入119例膀胱癌患者并應用Cox比例風險回歸模型探討影響膀胱癌患者術后預后的相關因素，為指導膀胱癌患者治療、生存、預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2011年6月在我院泌尿外科進行手術治療的119例膀胱癌患者為研究對象，均經術后病理診斷證實。119例患者中，男90例，女29例；年齡24～85歲，中位年齡62歲；移行細胞癌101例，鱗癌12例，腺癌6例；術后病理提示淋巴結轉移16例；經尿道電切術54例，膀胱部分切除術44例，膀胱根治性切除術21例；其中失訪患者4例，隨訪成功率為96.6%。隨訪期為60個月，如果失訪、生存或死于其他疾病按截尾值處理。

1.2 影響因素分析 收集可能影響膀胱癌患者術后預后的相關因素，包括年齡、性別、組織學類型、有無腎積水、有無淋巴結轉移、合并慢性病情況、麻醉方式、血型以及臨床分期等。

1.3 統計學方法 將納入分析變量數量化，錄入Excel電子表格建立數據庫，采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析，先用Log-rank檢驗進行單因素分析，再將單因素分析有聯系的指標一起帶入多因素Cox回歸模型分析。基于比例風險假定，計算5年生存率，進行統計分析，評價預后，并用Kaplan-Meier法繪制獨立相關因素生存曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膀胱癌患者術后5年總體生存率 119例膀胱癌患者術后生存分析結果顯示，總體生存的時間跨度為2～60個月，死亡患者40例，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭并心律失常，1例死于糖尿病酮癥酸中毒，其余36例死于原發腫瘤復發。總體1、3、5年生存率分別為94.96%、83.19%、66.39%。見圖1。

圖1 119例膀胱癌患者總生存率曲線

2.2 影響膀胱癌患者術后5年生存率的單因素分析 單因素分析結果顯示共有4個因素對膀胱癌患者術后5年生存率產生影響，分別是有無淋巴結轉移（P=0.0161）、有無合并腎積水（P＜0.01）、組織學分型（P=0.0018）、腫瘤分期（P=0.014），其余5項因素對于膀胱癌患者術后預后無影響（P＞0.05），見表1。

2.3 影響膀胱癌患者術后5年生存率的多因素分析 將統計因素歸入多因素Cox回歸模型分析，結果發現影響膀胱癌患者術后5年生存率的獨立影響因素包括淋巴結轉移情況、膀胱癌組織學類型、是否合并腎積水、膀胱腫瘤臨床分期，見表2。Kaplan-Meier法繪制的獨立相關因素生存曲線見圖2～圖5。

表1 影響膀胱癌患者術后5年生存率的因素比較

表2 膀胱癌術后預后的多因素Cox回歸分析結果

圖2 有無淋巴結轉移的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖3 有無合并腎積水的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖4 不同組織學類型的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖5 不同臨床分期的膀胱癌患者術后5年生存率比較

3 討論

膀胱癌是泌尿系統最常見的腫瘤，目前主要是行手術治療［4］。因其術后極易復發的特點［5］，引起國內外學者的廣泛關注，在提高和改進治療技術的同時，探索影響患者預后相關因素，在膀胱癌研究過程中有著重要意義［6］。

本研究將可能影響膀胱癌患者術后預后的相關因素對行手術治療的119例膀胱癌患者采用Log-rank檢驗進行單因素分析，用Cox模型進行多因素分析后發現，膀胱癌患者術后預后獨立影響因素包括淋巴結轉移、組織學類型、合并腎積水、腫瘤分期。可能與以下原因有關：（1）淋巴結轉移患者，大多處于疾病的中、晚期，腫瘤細胞長期伴隨于體內，導致機體免疫功能低下，手術治療合并術后全身放療，預后較差［7］。（2）膀胱癌組織學類型中鱗癌、腺癌均為廣基腫瘤，生長速度快、轉移早，除手術切除外，對放療、化療均不敏感。馮士樓等［8］研究發現膀胱原發型腺癌多數為結石等慢性刺激引起尿路上皮持續性黏液化生，進而發展為原發性膀胱腺癌。與移行細胞癌相比惡性程度較高，血尿為首發臨床表現，預后差。（3）腫瘤臨床分期是膀胱癌預后的重要因素之一，也是評估腫瘤侵襲能力的特異性指標，分期較低的腫瘤，癌細胞對組織的侵犯程度較小，只有少數會進展為嚴重的浸潤性膀胱癌。同時T3、T4期的膀胱癌，浸潤較深、通常擴散至膀胱外及膀胱周圍鄰近器官，即使行根治性切除術，也易導致殘留。生存率也比T1、T2期較低，這一點與南勇等［9］、趙凱亮等［10］研究結果相一致。（4）腎積水患者多為膀胱腫瘤的瘤體過大阻塞輸尿管導致。本研究結果與Bartsch等［11］研究結果基本一致，顯示初診為合并有腎積水的膀胱癌患者大多為腫瘤晚期，預后較差。

值得注意的是，目前在癌癥預后的評定因素中手術方式有較為重要的意義。鑒于近年來腹腔鏡及內鏡技術的迅速發展，與統計資料年份內的手術方式相比，其在術中出血、手術時間、手術傷口等優勢明顯。并且對于不同的手術者產生的差異無法避免，因此并未錄入手術方式。腫瘤大小是常規評定腫瘤預后的一項指標，國內也有較多學者進行研究但結果評定不一。宋斌等［12］并未將腫瘤大小作為影響因素納入分析；沙楠等［13］研究發現腫瘤大小對患者預后無統計學意義（P＞0.05）；徐俊等［14］研究中提示單因素分析顯示腫瘤大小對預后有統計學意義（P＜0.05），但多因素分析尚未證實其為影響預后的獨立危險因素。膀胱癌預后判斷主要集中在腫瘤復發等方面。雖腫瘤大小在研究中無確切結果，但影響癌癥預后的因素是多元的，我們認為腫瘤大小在對患者生存的影響中也應引起足夠的重視。

綜上所述，通過回顧性分析我院119例行手術治療的膀胱癌患者臨床資料，發現淋巴結轉移、膀胱癌組織學類型、腫瘤分期、是否合并腎積水是影響膀胱癌患者預后的獨立因素，由于膀胱癌預后的影響因素是多方面的，就某一因素單獨分析，有較大局限性。采用Log-rank檢驗、Cox模型進行分析，可以避免混雜因素干擾，是確定預后因素的較好辦法。但由于本組資料為回顧性研究，因而所得結果能否為另一組回顧性或前瞻性研究所證實，還有待進一步研究。

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［10］趙凱亮，胡云飛，楊川，等.膀胱癌198例預后的Cox模型分析［J］.實用醫學雜志，2010，26（12）：2157-2159.

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［12］宋斌，姜華茂，司淑斌.浸潤性膀胱癌根治術62例預后因素分析［J］.中國醫學工程，2011，19（4）：91-92.

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［14］徐俊，楊凱.膀胱癌術后患者預后影響因素調查研究［J］.中國現代醫生，2013，51（2）：7-8，12.