剖宮產與陰道分娩對疤痕子宮再次妊娠產婦應激及炎性狀態的影響

唐艷紅，王瓊琳，符麗芳，揭長芳

（江西省撫州市廣昌縣人民醫院，江西 廣昌 344900）

受子宮穿孔修補、子宮肌瘤剔除及剖宮產等手術影響可引起子宮疤痕，導致子宮壁彈性降低變薄，形成疤痕子宮。對于疤痕子宮妊娠患者而言，分娩時子宮破裂風險較大，可使手術并發癥發生率明顯提高，嚴重者危及母嬰健康［1］。近年來我國剖宮產率居高不下，部分地區可高達70%～80%［2］。剖宮產可能對組織造成不可逆轉的損傷，引起腫瘤壞死因子（TNF-α）、高敏C反應蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平升高，加之手術創傷的存在可引起應激反應而影響血流動力學情況，對術后恢復造成影響［3］。因此，陰道分娩對于疤痕子宮孕產婦的應用價值逐漸得到重視，已成為產科研究的重點。我們將2013年12月至2017年3月疤痕子宮再次妊娠于我院分娩的90例產婦納入研究，發現陰道分娩對機體創傷更小，且安全可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2017年3月因前次剖宮產所致疤痕子宮并再次妊娠于我院分娩的90例產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各45例。對照組年齡22～39歲，平均（26.74±5.69）歲；孕周36～41周，平均（38.68±1.16）周；距前次剖宮產時間2～14年，平均（5.61±1.87）年。觀察組年齡23～37歲，平均（26.48±5.43）歲；孕周 36～40周，平均（38.81±1.32）周；距前次剖宮產時間2～13年，平均（5.83±1.75）年。2組一般情況差異無統計學意義（P＞0.05）。診斷標準：既往行剖宮產且出現疤痕，此次產婦存在停經史，血HCG水平顯著升高，彩超確診妊娠［4］。納入標準：（1）剖宮產后（子宮下段橫切口），瘢痕厚度2～4mm，均單胎妊娠且知情同意者；（2）經醫學倫理委員會批準；（3）距前次剖宮產術2年以上，子宮下段前壁完整，骨產道正常，頭位，頭盆對稱。排除標準：（1）合并妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等并發癥者；（2）存在頭盆不稱、前置胎盤、胎兒宮內窘迫、產程停滯等情況者；（3）不能耐受手術者；（4）肝腎及凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組采用剖宮產，均為橫切口；觀察組采用陰道分娩，均依據常規分娩方案進行，術后常規應用抗感染及抗凝治療，術后未出現大出血等并發癥。

1.3 觀察指標 比較產前及產后24 h血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥指標，采用ELISA法檢測，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，且均同一批次；比較產前、產后腎上腺素（NE）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、皮質醇（Cor）等應激指標，采用ELISA法檢測，試劑盒由上海信裕生物公司提供；比較2組產婦住院時間、產時出血量及新生兒Apgar評分情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦產前、產后炎癥因子水平比較 產前2組產婦TNF-α、IL-6比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；產后，觀察組 TNF-α 、IL-6水平與產前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組TNF-α、IL-6水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組產婦炎癥指標比較（s）

表1 2組產婦炎癥指標比較（s）

注：與對照組比較，1）t=32.487、25.189，P＜0.05

組別對照組觀察組n 45 45 TNF- α（ng/m l）產前14.76±3.64 14.57±3.72產后36.32±3.82 15.62±3.271）IL-6（pg/m l）產前19.64±6.73 19.46±6.46產后38.71±6.68 15.36±4.041）

2.2 2組產婦應激指標比較 2組產婦產前應激指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；產后，觀察組NE、Ang-Ⅱ、Cor等指標與產前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組NE、Ang-Ⅱ、Cor顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組產婦應激指標比較（±s）

表2 2組產婦應激指標比較（±s）

注：與對照組比較，1）t=19.482、21.374、16.597，P＜0.05

組別對照組觀察組n 45 45 NE（ng/L）產前368.72±46.42 367.83±47.06產后425.42±39.56 369.83±48.631）Ang-Ⅱ（ng/L）產前42.82±5.03 42.79±5.12產后53.71±6.93 42.90±5.061）Cor（ng/m l）產前195.76±29.74 196.50±30.79產后242.96±35.35 195.74±31.251）

2.3 2組產婦手術效果比較 觀察組產時出血量、住院時間顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組新生兒Apgar評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組產婦手術效果比較

3 討論

疤痕子宮可造成感染、切口愈合不良、術后組織粘連、前置胎盤等并發癥，以往認為剖宮產是瘢痕子宮再次妊娠的首選方案。疤痕子宮再次妊娠產婦再次剖宮產時可能發生因為胎盤附著于子宮下段疤痕處引起胎盤粘連，或者因為胎盤植入原子宮下段疤痕處引起大量出血從而承擔死亡風險；也會因為前次剖宮產手術時引起的腹膜、大網膜、子宮及附件等粘連而增加再次手術的難度［5］。疤痕子宮再次妊娠產婦陰道試產的最大風險是子宮破裂，對產婦和胎兒的健康乃至生命造成巨大危險［6］。因此，對于此類產婦而言如何選擇分娩方案已成為產科醫生面臨的難題。

剖宮產術中不可避免地損傷腹腔內組織，加之腹腔臟器暴露在空氣中可引發炎癥反應，誘發術后粘連。炎癥細胞因子是由于機體的免疫細胞（如NK細胞、T細胞等）和某些非免疫細胞（如成纖維細胞、血管內皮細胞等）經刺激而分泌的活性物質，起到調控炎性反應及免疫應答的作用［7］。 TNF-α 、IL-6是機體重要的炎癥反應介導物質，其中TNF-α在炎癥反應中發揮著關鍵作用，可促進IL-6、IL-8等其他炎癥因子的升高，并促進氧自由基的大量堆積，進而加重炎癥反應，而其是導致術后粘連的重要因素［8］。結果顯示，產前、產后觀察組各項炎癥指標均未明顯變化，產后對照組TNF-α、IL-6水平顯著高于觀察組，提示陰道分娩可有效減輕術后炎癥反應，與應海燕等［9］的研究結果相一致，證實了陰道分娩在預防術后炎癥反應方面的優勢。由于手術創傷大，應激損傷較大，可引起NE、Ang-Ⅱ、Cor等指標明顯升高，從而增大手術風險。本研究還對應激狀態進行觀察，觀察組產前、產后NE、Ang-Ⅱ、Cor等應激指標均無明顯變化，產后對照組則明顯升高，NE、Ang-Ⅱ、Cor等數值均高于觀察組，提示了陰道分娩在減輕此類患者術后應激反應方面的優勢，較剖宮產而言對產婦機體影響更小。同時，我們還發現，觀察組產婦術中出血量及住院時間均較對照組明顯減少，體現了其創傷小的優勢。綜上所述，我們認為對于疤痕子宮再次妊娠產婦而言，陰道分娩創傷更小，且對內分泌狀態損傷小，值得推廣。

［1］朱振萍，向思陽，王琳.瘢痕子宮再次妊娠嚴重并發癥的危險因素及預防［J］.浙江臨床醫學，2013，15（1）：102-103.

［2］朱逸博，李宏田，劉建蒙.剖宮產及孕婦要求剖宮產的流行狀況［J］.中國生育健康雜志，2012，23（1）：76-78.

［3］毛世云.再次妊娠的疤痕子宮產婦采用不同分娩方式的臨床療效對比［J］.深圳中西醫結合雜志，2015，25（14）：118-119.

［4］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：799.

［5］張園園，余后火.瘢痕子宮初次子宮不同縫合方式對再次妊娠陰道分娩的影響［J］.中國婦幼健康研究，2015，26（6）：1259-1261.

［6］鐘秀娟.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的分析［J］.深圳中西醫結合雜志，2015，25（18）：115-116.

［7］金敏麗.140例剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析［J］.中華全科醫學，2014，12（10）：1614-1616.

［8］高霞，張毅，周玉萍.剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠不同治療方法效果比較［J］.海南醫學院學報，2011，17（11）：1533-1535.

［9］應海燕，徐平.不同分娩方式在瘢痕子宮再次妊娠產婦炎性狀態與應激狀態的影響比較［J］.河北醫學，2016，22（10）：1687-1689.