鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉在老年骨科下肢骨折手術中的應用觀察

黃永軍

山東省濱州市沾化區人民醫院麻醉科，山東濱州 256800

隨著當前人口老齡化的問題越來越嚴重，骨質疏松所導致的骨折風險也正隨著年齡的增加而提高，大量的老年人因下肢骨折需要進行手術的病例逐漸增多。老年患者往往合并有多種疾病，其體質弱并且缺乏足夠的代償能力，對麻醉的要求相比年輕人要高很多[1]。而高齡患者手術風險更大，麻醉風險也更大，因此比較容易造成意外。在對老年患者進行手術前，麻醉醫師通常都要根據患者精神和體格狀態制定合理的麻醉方案，選擇合適的方式進行麻醉處理。該次研究選取該院2015年7月—2016年7月期間收治的90例下肢骨折需行手術治療的老年患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從該院選取90例老年骨科下肢骨折患者作為該次研究對象，所選研究對象中男性48例，女性42例；年齡 60～78 歲，平均年齡（67.94±2.58）歲。 將其隨機分為A組和B組，每組45例，對比兩組患者的一般資料，均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對該次研究所選患者要求手術前8 h禁食。患者進入手術室后，將其靜脈通路開放，經鼻導管進行吸氧，對患者的收縮壓、血氧飽和度、心率以及心電圖表現進行常規監測。要求兩組患者都保持側臥姿勢，選擇L3～4椎間隙進行針內針腰硬聯合麻醉方式，至患者腦脊液從針尾流出后，對兩組患者分別注射不同藥物。

A組患者于蛛網膜下腔注射0.5%濃度15 mg的鹽酸羅哌卡因，B組患者注射0.5%濃度15 mg的鹽酸布比卡因，兩組患者藥物注射時間都為20 s左右。注射藥物后，放置硬膜外導管，固定好導管。然后將患者調整為仰臥姿勢，在15 min時間內調節患者體位至麻醉平面T10下，依據手術過程中患者具體的狀態，對患者維持1.5%濃度的利多卡因，利多卡因通過硬膜外導管注射。

1.3 評價指標

記錄兩組患者感覺神經阻滯、維持以及固定的時間。評價患者的阻滯情況：3級，患者下肢幾乎完全不能活動；2級，患者癥狀得以緩解，踝關節可屈但膝關節不可屈；1級，患者能較為自由地活動踝關節和膝關節，但不能抬腿；0級，患者未出現任何阻滯癥狀。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析處理。計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用例數（n）表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 手術指標

收縮壓方面，A 組患者（132.76±17.53）mmHg，B 組患者（133.18±19.24）mmHg，兩組結果對比差異無統計學意義（P＞0.05）；血氧飽和度方面，A 組患者（78.93±18.64）%，B 組患者（78.35±18.23）%，兩組結果對比差異無統計學意義（P＞0.05）；心率方面，A 組患者（108.78±25.36）次/min，B 組患者（109.07±26.67）次/min，兩組結果對比差異無統計學意義（P＞0.05），具體結果見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

表1 兩組患者各項手術指標對比（±s）

組別收縮壓（m m H g）血氧飽和度（%） 心率（次/m i n）A 組（n=4 5）B 組（n=4 5）t P 1 3 2.7 6±1 7.5 3 1 3 3.1 8±1 9.2 4 0.1 0 8 2 0.9 1 4 0 7 8.9 3±1 8.6 4 7 8.3 5±1 8.2 3 0.1 4 9 2 0.8 8 1 7 1 0 8.7 8±2 5.3 6 1 0 9.0 7±2 6.6 7 0.0 5 2 9 0.9 5 8 0

2.2 阻滯結果

在阻滯維持時間方面，A組患者為（142.56±25.84）min，B 組患者為（211.75±29.36）min，A 組患者顯著低于B組患者，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；在最大運動阻滯時間方面，A組患者為（21.04±2.27）min，B組患者為 （10.46±2.01）min，A組患者高于 B組患者，對比差異有統計學意義（P＜0.05）。阻滯維持時間和最大運動阻滯時間結果見表2。

表2 兩組患者阻滯維持時間及最大運動阻滯時間對比[（±s），min]

表2 兩組患者阻滯維持時間及最大運動阻滯時間對比[（±s），min]

組別阻滯維持時間 最大運動阻滯時間A 組（n=4 5）B 組（n=4 5）t P 1 4 2.5 6±2 5.8 4 2 1 1.7 5±2 9.3 6 1 1.8 6 7 1 0.0 0 0 0 2 1.0 4±2.2 7 1 0.4 6±2.0 1 2 3.4 0 7 9 0.0 0 0 0

A組患者0級9例，1級10例，2級13例，3級13例；B組患者0級11例，1級6例，2級14例，3級14例。兩組患者阻滯評級結果對比差異無統計學意義（P＞0.05）。阻滯評級結果見表 3。

表3 兩組患者阻滯評分結果對比（n）

3 討論

老年患者體質較弱，身體代償能力較差，并且大多數合并多種疾病，因此手術以及麻醉都會對老年患者造成較為顯著的不利影響[2]。在對老年患者進行手術治療的過程中，在圍手術麻醉期需要有效預防老年患者發生腦卒中，因此需要選用合適的麻醉藥物，降低靶器官受損的可能性[3]。傳統麻醉手術中，硬膜外阻滯需要很長的時間，藥效的作用也比較緩慢，因此對于麻醉效果的控制不利，患者容易出現血壓波動，造成阻滯不全，難以保證手術成功率。當患者進行全麻時，其呼吸循環系統容易受到影響，手術后也容易產生不良反應。

腰硬聯合阻滯麻醉主要借助腰麻及硬膜外麻醉的優勢，充分改善麻醉效果，從而提升麻醉安全性和效率。但腰硬聯合麻醉也在一定程度上提升了對操作者操作水平的要求，不能簡單地認為腰硬聯合麻醉就是以腰麻為基礎的硬腰外阻滯。腰硬聯合麻醉不僅能夠充分結合上述兩種麻醉方式的優勢，還能相互補短缺陷。腰硬聯合麻醉的優點在于：起效快并且療效好；沒有麻醉時間的限制；局部用藥量較小；不容易導致麻醉中毒的情況出現；有助于術后進行硬膜外鎮痛。雖然如此，腰硬聯合麻醉也不是完全沒有缺陷，其風險在于相比傳統的單一麻醉方法，腰硬聯合麻醉法更復雜，管理起來較為困難，也因此帶來了一定的危險性，而且需要麻醉醫師擁有較高的麻醉操作水平及麻醉操作經驗才能夠順利完成。另外腰硬聯合麻醉也會使患者產生并發癥，并且可能是傳統麻醉下不會出現的并發癥類型，給預后工作帶來一定挑戰。

鹽酸羅哌卡因是一種無菌等滲水溶液，相比鹽酸布比卡因具有更大的運動阻滯分離度，清除率也較高，是更加適合鎮痛的藥物。自從發現長效局麻可能會造成心臟驟停之后，人們一直都在尋找具有較低脂溶性的具有更高安全性的替代品。羅哌卡因就屬于這種新型長效酰胺類的局部麻醉藥物，它具有較長的作用時間，并且麻醉和止痛效果明顯。同時鹽酸羅哌卡因能夠通過控制劑量的方式控制患者感覺和運動阻滯的程度，不良反應也相對較低。鹽酸羅哌卡因和其它的局麻藥物有一定的相似性，都是阻斷鈉離子流入神經細胞膜內而對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯。而鹽酸羅哌卡因的代謝機理為：通過芳香羥基化作用予以充分代謝，經靜脈注射，將總劑量的80%以上以尿液形式排出體外。通過鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉的方式，其藥效能夠快速作用，在降低麻醉劑用量的同時，具有非常明確的藥效，保證患者肌肉保持較好的松弛度。在使用鹽酸羅哌卡因時，需要仔細回吸以避免出現靜脈內注射的情況。如果注射劑量較大，例如該次研究中的硬膜外麻醉用途，則建議采用3～5 mL試驗劑量的含腎上腺素的利多卡因。如果鹽酸羅哌卡因使用過量，可能會對患者產生不良反應，由于血漿內藥物濃度達到峰值需要1～2 h，并且具體時間和注射部位有關，因此可能中毒癥狀會延遲出現，但也可能立即出現。

該次研究選取了該院90例需要行下肢骨折手術的老年患者進行對比研究，A組采用鹽酸羅哌卡因進行蛛網膜下腔注射，B組采用鹽酸布比卡因注射，均進行腰硬聯合麻醉。結果顯示：兩種麻醉方法對于患者的收縮壓、血氧飽和度和心率影響方面差異無統計學意義（P＞0.05），采用鹽酸羅哌卡因的患者阻滯維持時間方面顯著低于采用鹽酸布比卡因的患者，最大運動阻滯時間則顯著高于采用鹽酸布比卡因的患者，對比差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者阻滯評分結果從0～3級對比均差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，老年患者行下肢骨折手術運用鹽酸羅哌卡因腰硬聯合麻醉的方法，無論在麻醉效果還是在麻醉安全性方面，均具有較好表現，是非常適合老年患者的麻醉措施，對于老年患者的健康而言具有積極意義，因此建議在老年骨科下肢骨折手術中加以推廣應用。

[1]鄧應峰,蔣潔珊,劉振華,等.噴他佐辛聯合羅派卡因用于老年人下肢骨科手術硬膜外鎮痛的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2014(20):43-44.

[2]黃紅,劉萍.小劑量羅哌卡因腰-硬聯合麻醉在老年人下腹部及下肢手術中應用的臨床觀察[J].昆明醫科大學學報，2010，31(4):106-109.

[3]唐署峰.腰-硬聯合麻醉在老年下肢骨科手術中的應用[J].中國社區醫師:醫學專業,2012,14(30):74-74.