對2017美國高血壓指南與我國高血壓防治策略的思考

李 勇

在2017年美國心臟協會(AHA)科學年會上，美國心臟病學會(ACC)和AHA聯合其他9個臨床醫學專業學會發布了最新制訂的《成人高血壓預防、檢測、評估和處理指南》[1]。這是自從2013年美國政府機構NIH宣布不再主持制訂臨床疾病預防和管理指南后，由美國民間權威學術團體制訂的第一部美國臨床高血壓防治指南。該指南根據目前可獲得的所有高血壓相關流行病學數據、隊列或病例對照研究資料，以及隨機對照干預試驗結果，根據美國目前心血管疾病(CVD)發病及預防管理的現狀，提出了血壓分級、高血壓診斷及降壓治療目標等最新標準定義，這些標準將決定臨床實踐中對高血壓的處理策略。與既往和目前國際上大多數高血壓防治指南相比，其中最為令人矚目的更新是，高血壓的診斷標準為血壓≥130/80mmHg，血壓水平在120～129/<80mmHg即為血壓升高(elevated BP)，而需要藥物治療的高血壓患者血壓控制目標為<130/80mmHg。

美國2017 ACC/AHA高血壓指南的這些更新，顯著下調了高血壓的診斷標準，提出更加嚴格的血壓控制目標，既出乎意料，又在情理之中，整個指南圍繞著及早和嚴格管理血壓，以求在更大范圍和更大程度上降低CVD致殘率和致死率。對于社會公眾，尤其是致力于高血壓及心血管事件防治的醫生而言，應該是極大地鼓舞和鞭策！對于改善我國高血壓管理現狀具有重要參考和借鑒價值。

1 高血壓診斷標準下調的依據

多項流行病學和隊列研究資料均提示，隨著血壓升高，CVD發病率和致死率均顯著增加，血壓水平從115/75mmHg開始，每升高20/10mmHg，冠心病死亡和腦卒中死亡均翻倍升高。國內孫英賢教授團隊完成的匯總分析[2]發現，與血壓<120/80mmHg的人群相比，血壓在120～129/80～84mmHg的人群，其總的CVD風險增加24%，腦卒中風險增加35%，心肌梗死風險增加43%，而血壓在130～139/85～89mmHg的人群，總CVD風險增加56%，腦卒中風險增加95%，心肌梗死風險增加99%。各項研究均表明，血壓值超過130/80mmHg的患者，未來發生CVD事件的風險明顯增加。

而新近完成的降壓臨床研究[3]表明，將收縮壓控制在120mmHg內，對于那些合并其他危險因素且治療前收縮壓≥140mmHg的患者而言，可帶來更大的心血管獲益。HOPE 3研究[4]也提示，即使CVD風險低中危患者的基線收縮壓未超過140mmHg，采用降壓藥物治療也不會帶來不利影響。因此，及早開始降壓治療的確有足夠的安全保障，對于真正需要降壓治療的人群而言，則會使心血管事件發生率大幅降低，獲得巨大臨床益處。

2 及早啟動對高血壓的干預

2017 ACC/AHA高血壓指南[1]明確指出，高血壓是臨床心血管綜合征，對高血壓干預越早越好。首先，該指南將高血壓的定義更新為≥130/80mmHg，無疑對于患者的早期預防獲益是肯定的。其次，將血壓120～129/<80mmHg定義為血壓升高，即提示血壓不正常，需要進行生活方式的干預，包括限鹽、減輕體重、保證足夠睡眠、調整工作節奏及增加運動等。這對于年輕且工作忙碌的人群而言有重要意義，強烈提醒該類人群及早重視自身血壓，并開始進行健康的生活方式管理，以此達到預防和延緩血壓進一步升高和CVD進程的效果。

早在2003年JNC 7指南[5]簡化了高血壓分級，將原來的3個級別劃分簡化為2級，并建議2級高血壓(≥160/≥100mmHg)患者應立即啟動聯合降壓藥物治療。新指南將血壓為130～139/80～89mmHg定義為1級高血壓，血壓≥140/90mmHg定義為2級高血壓。此標準與JNC7一脈相承，標準卻更加嚴格。此標準建議，可促進高血壓患者和臨床醫生更加積極地治療高血壓，及早啟動強化降壓策略，如起始即采用聯合降壓藥物或使用足量的藥物以嚴格控制血壓。

對于血壓>140/90mmHg的高血壓患者人群而言，其血壓明顯增高，CVD風險顯著升高。然而，單一藥物治療并不能獲得理想的血壓控制，即使目前廣泛應用的鈣拮抗劑(CCB)以及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，也有約一半以上的患者血壓不能達標(<140/90mmHg)。因此，及早的聯合治療，對于患者的血壓管理有利，且由于其有效性明顯而不良反應少，可大幅提高患者依從性[6]。

3 關于我國高血壓診斷標準和血壓控制目標的思考

高血壓診斷標準的下調會使高血壓患者有所增多，導致全社會醫療費用支出的相對增加。此次2017 ACC/AHA高血壓指南是基于美國國情，包括高血壓的控制達標率、高血壓人口數量等，同時基于美國的流行病學及循證醫學證據而制定。目前，尚不明確我國是否有足夠的流行病學數據、前瞻性隊列研究以及隨機對照試驗數據支持下調高血壓診斷標準。我國高血壓指南更新在即，我國新指南中是否要把我國的高血壓診斷標準下調仍未知。

考慮到我國各地經濟發展基礎、衛生資源分配以及醫療保險覆蓋的巨大不均衡性，此外各地高血壓的知曉率、治療率和達標率均差異極大，如果目前我國將高血壓診斷標準下調至130/80mmHg，是會對改善我國高血壓的治療和管理有激勵作用？還是反而導致患者、醫生以及衛生行政管理部門對控制高血壓產生畏難恐懼，反而增大了工作惰性？因而，或許我國高血壓指南會對此采取比較謹慎的策略。

然而，我國的血壓控制目標水平可能需要更加嚴格。降壓治療的臨床獲益主要來自于血壓降低幅度本身。個體患者治療后的降壓幅度可以預測其心血管風險降低的機率。達標率可以衡量不同人群的心血管保護程度。

在SPRINT研究中，更加嚴格的降壓組收縮壓低于140mmHg者達90%，而常規降壓組為71%；收縮壓低于130mmHg者的占比分別為80%和34%。收縮壓不能降低至140mmHg以下的那些受試者，幾乎都是基線血壓很高(>160mmHg)者，其CVD風險及死亡風險均顯著高于基線收縮壓在140～150mmHg的患者。對高血壓患者，包括75歲以上的老年高血壓患者，進行更嚴格的降壓目標管理(收縮壓降低至120mmHg以下)，在3年左右的時間內，比目前通常的收縮壓140mmHg以下，就能獲得全因死亡率進一步降低27%，高血壓患者壽命顯著延長[7]。

美國把目前新診斷且未服藥的高血壓患者均納入計算，全社會血壓控制(<140/90mmHg)達標率已經達到57%。而大量流行病學資料和臨床隊列研究顯示，當人群的血壓控制達標率接近50%，則全因死亡率、心血管死亡率、CVD發病率均持續顯著降低。

因此，就目前我國衛生服務的現狀，高血壓診斷標準可維持在≥140/90mmHg，有助于把那些高危、需要積極治療的患者及早納入降壓藥物治療。而將血壓有效控制的目標值定義為<130/80mmHg，則與血壓控制目標為<140/90mmHg相比，能在安全有效范圍內，讓更多患者得到更加積極的治療，有助于患者獲得足夠強化的有效治療和更大幅度的血壓降低，提高血壓控制的達標率。高血壓控制標準目標水平下調更好。

血壓、血糖這樣的生命基礎數值本就是在病與非病之間呈現連續的平滑曲線，臨床實踐的執行中必然還會打折扣，血壓控制標準下調<130/80mmHg，最后真正達到<140/90mmHg的患者數必將比現行控制目標水平(<140/90mmHg)更多，因為以現行控制目標治療高血壓患者，實際上相當多患者仍維持在140～150/90～100mmHg的水平。因此，更加嚴格的血壓管理目標(<130/80mmHg)能保護更多高血壓患者。從人群保護而言，絕對是有利的。

未來，或應考慮該血壓控制標準，從而促進我國醫生和患者對降壓治療的積極性，進一步減少在臨床高血壓管理中的“惰性”，以便帶來更高地高血壓控制率，使得我國更多高血壓患者獲得肯定且顯著的降壓相關保護，從而遏止心腦血管事件發生率和心血管死亡率上升的態勢。

4 關于臨床指南與臨床實踐

2017 ACC/AHA高血壓指南的更新激起了我國臨床醫生的思考和爭論。首先，該指南是為美國公眾和美國臨床醫生服務，并非為我國臨床實踐而制定，我們不必過度渲染和驚慌。其次，我們要學習和借鑒國外學術團體的科學、獨立、嚴謹的指南制定方法和程序，而在公眾健康需求、科學研究證據、權威專家意見之間達成最佳平衡。第三，臨床指南是為某一特殊狀態的人群而作，而在臨床實踐中，同一疾病診斷的不同患者，依然存在各種不同的合并癥和狀況，因此在臨床處理個體患者時，仍須踐行循證醫學原則。臨床實踐指南負責的是循證醫學中的最佳證據部分，至多占1/3的權重，臨床經驗和患者意愿的權重大于指南。

實際上，2017 ACC/AHA高血壓指南在其結語中明確指出，如名所陳，這個文件是一個指導，然而，在對高血壓患者的臨床處理中，臨床醫生為患者設身處地著想的決策，才是最重要的(This document is, as its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician’s judgment remains paramount.)。

[1]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2017,1097(17):41519-41521.

2]Guo X, Zhang X, Guo L, et al. Association between pre_hypertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta_analysis of prospective studies[J]. Curr Hypertens,2013,15:703-716.

[3]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood_pressure control[J]. N Engl J Med,2015,373:2103-2116.

[4]Lonn EM, Bosch J, Lopez_jaramillo P, et al. Blood_pressure lowering in intermediate_risk persons without cardiovascular disease[J]. N Engl J Med,2016,374(21):2009-2020.

[5]Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure[J]. Hypertension,2003,42(6):1206-1252.

[6]Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta_analysis on 11,000 participants from 42 trials[J]. The American journal of medicine,2009,122:290-300.

[7]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial[J]. JAMA,2016,315:2673-2682.