脊柱術后手術部位感染診斷現狀及研究進展綜述

王冶

（川北醫學院附屬醫院骨科 四川 南充 637000）

引言

手術部位感染（SSI），是脊柱手術后較為常見和嚴重的并發癥之一[3]，早期及時的對脊柱術后手術部位感染患者進行診斷和有效治療，是在保留患者內置物的前提下將感染成功治愈的關鍵[4]。目前在臨床中，細菌培養結果陽性仍然是脊柱術后手術部位感染診斷的金標準[5]，但是目前在臨床中細菌培養陽性率只占其中的65%左右，被廣泛認可的診斷標準仍然需要進一步探討。筆者對于SSI的診斷現狀及研究進展做了綜述，現報道如下。

1.脊柱術后手術部位感染的臨床表現

1.1 早發SSI

1.1.1 傷口滲液 脊柱術后早期手術部位感染最常見的臨床癥狀即為傷口滲液增多，在深部感染和前部感染中都較多見，占60～70%，脊柱術后幾天內出現傷口滲液為正常現象，但在手術2周后出現傷口滲液則應該考慮是否發生深部感染。

1.1.2 疼痛 頸部脊柱術患者術后常會出現頸部疼痛，腰椎術后1～2周內發生淺部感染也會出現手術部位疼痛。脊柱術后疼痛通常由活動誘發，具有非特異性，但隨著病情發展，會出現典型的夜間痛，此時就應該引起重視。但是脊柱術后傷口疼痛往往難以與正常傷口疼痛進行區分，且疼痛原因也難以判斷，因此應該結合其他指標對手術部位感染進行診斷。

1.1.3 發熱 脊柱術后發熱通常會在手術部位感染的中后期表現出來，與傷口滲出同樣常見，胡袒，伍驥，鄭超等人[6]研究報道稱約有1/3的發熱患者會出現高熱。一般患者會在手術后第4天體溫逐漸降至正常水平，大多患者術后2天內發熱無感染灶且不需要進行治療，患者在該時期發熱通常是非感染性因素所導致。SSI所導致的發熱通常見于術后第4天后，患者手術1周后發熱就應該進行相關檢查，明確病因。臨床中目前認為發熱時間越晚，患者發生手術部位感染的可能性就越大。但是臨床中也應注意，患者術后發熱也有可能由于泌尿系統感染或者肺部感染所引起。

1.2 遲發SSI

遲發SSI無典型臨床癥狀，且癥狀多變，診斷較難。周源，齊強[7]的研究報道稱脊柱術后遲發手術部位感染最常見的臨床癥狀為滲出，發熱并不多見。傷口滲液在脊柱術后遲發性手術部位感染中約占30%，通常患者出現傷口滲出、疼痛及發熱時即應該及時進行相關檢查進行診斷。

2.影像學檢查

各種影像學檢查在脊柱術后手術部位感染的診斷中具有重要的作用，通過影像學的檢查，醫師可以明確患者的病變性質和范圍等，從而為治療提供依據。脊柱術后SSI的診斷已經不能局限于單純的反映解剖結構的顯像手段，需要通過局部組織功能學顯像手段進行檢查。

2.1 CT檢查

在CT檢查下，脊柱術后手術部位感染通常表現為受累椎體蟲蝕樣破壞，硬膜外膿腫和腰大肌膿腫。增強CT能夠顯示出異常液體聚集的周邊是否有邊界強化，并以此來區別感染灶或腦脊液囊腫。

2.2 X線檢查

在脊柱術后3周內X線檢查一般無明顯陽性表現，在手術4周后會出現溶骨性改變，椎間隙變窄變模糊，骨密度降低，周圍軟組織增厚等現象。椎間盤炎通常在術后4～6周內會發現椎間盤塌陷，手術2個月后通常會出現椎體終板改變和骨化等現象，椎旁膿腫時X線片上會出現椎旁軟組織影。以上表現通常出現在術后幾周。

2.3 MRI檢查

MRI影像不具特異性，難以區別術后正常組織修復和活動性感染，對于可疑SSI患者應該使用釓增強MRI。內置物相關的手術部位感染在MRI檢查中會表現為T2炎癥水腫的軟組織強化。CT檢查和MRI檢查的顯像原理不同，需要根據情況優先選用，聯合應用時可獲得更多信息。

2.4 核醫學檢查

對于不能使用MRI檢查或者有多個感染部位的患者，可通過同位素掃描對手術部位感染進行診斷。正電子發射計算機斷層顯像（PET）/CT可準確診斷手術部位感染，該種檢查方式的呈像不受內置金屬物的影響，為功能顯像，但是其檢查時間通常在患者手術后1個月左右，術后早期無法明確能得到相同檢查結果。

3.實驗室檢查

3.1 紅細胞沉降率

紅細胞沉降率在檢測手術部位感染時的敏感性為78～82%，特異性相對較低。紅細胞沉降率會在脊柱術后1～2周內增高。

3.2 白細胞計數

研究發現脊柱術后手術部位感染患者白細胞計數升高約占總數的一半，在檢測手術部位感染時的敏感性為20%左右，特異性相對較高。但是患者在應激狀態下白細胞計數也可升高，難以與SSI進行區分，所以不建議單獨使用該項指標。

3.3 C反應蛋白

C反應蛋白是十分敏感的感染指標，與紅細胞沉降率相比較,C反應蛋白上升或下降后恢復正常時都較快。術后2周后患者的C反應蛋白值仍高于正常水平則有感染的可能。

3.4 降鈣素原

與白細胞計數、紅細胞沉降率、C反應蛋白相比，降鈣素原對于感染具有更高的特異性。當把降鈣素原的分界值設為0.1ng/ml時對于術后感染診斷具有極高的敏感性可達90%以上。

4.細菌學檢查

明確病菌原對于手術部位感染的診斷具有重要意義，同時也為抗生素的使用提供用藥指導。對于可疑手術部位感染的患者，應該從兩個外周部位抽取血培養來確定病原菌，但是臨床中發現其假陰性率較高。

5.診斷

對于手術部位感染的診斷應基于患者的臨床癥狀和體征，手術部位感染的明確診斷可以根據患者傷口的膿性引流以及患者全身炎癥反應大于正常傷口愈合時炎癥反應而得出。有研究報道，手術部位淺部感染診斷的時間為25天左右，手術部位深部感染診斷的時間為30天左右，大多患者都是在出現以后發現并診斷的，因此，對脊柱術患者的院外隨訪對于手術部位感染的早期診斷具有重要意義。

6.小結

手術部位感染診斷金標準還是為細菌培養結果陽性，但是臨床中的假陰性率也較高。因此，單獨利用上述任何一項癥狀、檢查結果等都無法對手術部位感染作出準確的診斷。檢索相關資料，臨床中還未出現對于手術部位感染廣為認可的診斷標準，因此還需要進一步進行探討，以便于臨床中能夠盡早的識別和診斷手術部位感染，及時進行有效治療，降低或避免對患者造成的危害。

【參考文獻】

[1]羅越，蔡林，劉輝，等.脊柱外科術后手術部位感染的原因及對策[J].中國骨與關節雜志.2015，4（3）：216-218.

[2]吳彬彬，王華鋒，梁皀清.脊柱手術部位感染的防治現狀及進展[J].中國醫師雜志.2016,18（s1）：248-251.

[3]吳枳，王彬彬，劉軍.脊柱手術部位感染危險因素研究進展[J].國際骨科學雜志.2017，38（3）：176-178.

[4]馬振江，趙杰，婁偉剛，等.脊柱手術部位感染的危險因素及預防措施研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志.2014,24（3）：279-283.

[5]李若愚，車武，董健.脊柱術后手術部位感染的治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志.2012,22（4）：366-369.

[6]胡袒，伍驥，鄭超.脊柱圍手術期手術部位感染的診斷及預防研究進展[J].中國矯形外科雜志.2016,24（7）：631-635.

[7]周源，齊強.脊柱術后手術部位感染診斷現狀及進展[J].中國脊柱脊髓雜志.2015,22（11）：1026-1029.