郭勇中西醫結合辨治大腸癌臨證思路

崔一怡丁 霞李 妍谷建鐘張碧燕馬艷紅郭 勇

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，目前大腸癌的治療多以手術為主，術后輔以化療、放療、生物治療等。中醫藥治療大腸癌注重整體與局部的關系，通過辨病與辨證相結合，以期達到穩定瘤體，延長生存期，提高生存質量，提高化療耐受性的目的[1]。郭勇系浙江中醫藥大學教授、博士生導師，浙江省名中醫，潛心研究中西醫結合治療腫瘤30余載，遵古不泥古，在腫瘤的治療規律、時機方面有獨到見解，現將其診治大腸癌臨床經驗總結如下。

1 中醫病因病機

大腸癌屬中醫“臟毒”、“腸積”、“鎖肛痔”等范疇。《外科大成》稱：“鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時流臭水，此無治法。”郭老師認為腸癌多因正氣內虛，復加飲食不節、情志不遂所致。氣機不暢、脾胃升降失調，痰濁內生，痰瘀交結，蘊結于大腸，凝聚成積而為癌。大腸癌的正虛以脾胃虧虛，氣血不足為主；標實以痰、濕、毒、滯、寒、熱、火為主[2]。在病變過程中，該病往往表現為本虛標實，初期以邪實為主，后期則多為正虛或虛實夾雜。

2 中醫整體思維統領全程

郭老師強調以中醫的整體思維貫穿大腸癌的整個治療過程，重視中醫的整體思辨觀，總體把握疾病性質，將辨病與辨證相結合的同時，判別患者自身體質，將辨體質與辨證施治相結合。郭老師認為腸癌的發生與患者生活習慣、生存環境、地域差異等息息相關，此類人往往體型偏胖、口氣穢濁、大便不暢通，舌質偏紅、苔黃膩或糙、脈弦滑數，辨證屬濕濁內蘊證，治則清熱化濁；江浙一帶屬于濕熱之地，由于地域差異且化療藥物偏溫熱，臨床上脾腎陽虛證出現的幾率較小。治療上也應當顧及地域差異對患者體質的影響。同時，也應當根據時令節氣的變化調整用藥，如春季當疏肝，酌情加入川楝子、柴胡、綠萼梅；夏季當清暑化濕，除荷葉、淡竹葉等淡滲利濕之品外需加入藿香、佩蘭理氣化濕；秋當養肺，酌加入百合、石斛、玉竹等滋陰潤肺之品；而冬季適當滋補腎陽，加入萸肉、熟地、黃芪等。將地域、習慣、季節、環境等諸多因素同患者自身體質結合起來辨證施治，因人、因地、因時制宜，始終是郭老師多年臨床治療原則。

3 分階段治療觀

郭老師首創“四階段，一盲區，兩弱點”的治療腫瘤新理念。郭老師[3]認為腫瘤從產生、發展、演變直至歸宿是一個不同質的過程，它存在圍手術期、輔助治療期、隨訪期和姑息治療期四個不同的階段。

3.1 圍手術期 大腸癌仍以外科手術為主，手術方式主要有右半結腸切除、左半結腸切除、Dixon手術、Miles手術、Hartmann手術、Bacon手術等。圍手術期包括術前、術中以及術后未行輔助治療期間。術前患者處于有瘤狀態，且腸癌患者多為平素飲食不節、過飽過膩者，結合患者自診斷以來的焦灼、緊張等心理因素可判斷其整體處于一種氣滯的狀態，辨證當屬實，治療以通腑泄熱、化瘀消積，改善患者手術條件為主；而在術后患者經歷了術前禁食、術中麻醉、手術切除瘤體等過程，逐漸從氣滯轉化到氣虛狀態，中醫辨證屬虛，治療應當以補虛固元，提高自身免疫力以及預防發熱感染、腹脹腹瀉等術后并發癥為主。此階段虛實證候并非固定不變，而是處于一個動態變化、虛實夾雜的狀態，且不同時期虛實比重不同，相應的中醫辨證施治、遣方用藥各異，切不可一概而論。

3.2 輔助放化療期 輔助治療期是指腸癌患者在采取了有效的西醫局部治療，如手術、放射治療（放療）之后，為防止腫瘤復發轉移而進行的治療。當前腸癌的輔助期治療手段包括放射治療（放療）、化學治療（化療）以及靶向治療。孫建紅等[4]動物實驗及臨床干預研究證實化療藥可導致患者脾虛證（脾氣不足），同時在對75例大腸癌化療患者進行的臨床調查中，也證實化療藥物可使患者脾胃功能受損程度加重，故治療應當注重顧護脾胃，起到增敏、減毒的作用。放療可歸屬于中醫的“熱毒”范疇。腸癌患者經過局部放療后，最易出現放射性腸炎，主要表現為肛門灼熱、便秘、腹痛等局部癥狀以及口渴欲飲、發熱盜汗等全身癥狀，治療應當清熱解毒、益氣養陰。由于現代醫學針對各個腫瘤疾病的放化療方案不同，放化療的療程、劑量各異，使得腸癌在輔助治療期的變化規律和特點也不盡相同。輔助期治療窗也可細分為三期，觀察前期化療損傷脾胃，患者主要以脾虛證為主，治療應側重健脾理氣；中期放療及內分泌治療易損患者陰血，造成肝腎陰虛的狀態，治療宜滋陰柔肝；肝腎陰虛若不及時緩解，到輔助治療后期則發展成陰血不足，此時應加重滋陰養血之品，平衡患者體質，使其耐受后續輔助治療。

3.3 隨訪觀察期 患者在此階段先后經歷了手術以及放、化療等治療，理論上體內可能的微小轉移灶已被清除，此時應當處于無瘤狀態。現代醫學對隨訪期的腸癌患者一般采取觀察的手段而不進行治療，而此階段腸癌的復發率可達50%～70%，這是現代醫學治療過程中存在的“盲區”[3]。因此中醫藥在此階段應當從輔助西醫治療逐漸轉換成主要治療手段，提高患者的抵抗力、改善其內環境，以期遏制腫瘤的復發及轉移，延長患者的無瘤生存期。此階段現代治療對患者影響少，中醫證候較前穩定，更能真實反應患者此時的體質。郭老師通過多年臨床觀察提出，大腸癌患者在隨訪期最常見的證候為濕濁內蘊證和陰虛內熱證，在治療上需清熱化濁散積，滋陰退熱，使患者體質趨于平和，以達陰平陽秘，邪不復生。

3.4 晚期姑息治療期 姑息期是指患者發現腸癌時已有遠處轉移，且無法施行根治性切除術，或為腸癌術后及輔助放化療治療后出現復發或轉移的情況。此階段包括以下兩類：一類是功能狀態（PS）評分為0～2分，僅接受姑息放、化療的患者；另一類是功能狀態（PS）評分＞2分，僅接受最佳支持治療的患者。此階段的患者尚無法實施恰當有效的根治治療手段，病久導致患者整體從正邪俱盛逐漸走向邪盛正衰，陰陽嚴重失衡。且在姑息期隨著疾病進展，患者逐漸出現如癌痛、癌熱、消化道出血、骨相關事件、惡液質等難治性并發癥，嚴重影響患者的生活、治療及心理防御力。此階段除了西醫對癥支持治療外，中醫藥的配合作用也不容小覷。郭老師通過多年臨床觀察認為姑息期患者的中醫證候更為復雜多變，最常見的為氣滯血瘀和肝腎陰竭，治療上應當扶正驅邪、消積化瘀兼滋補肝腎之陰，以提高患者的生存質量，延長帶瘤生存時間。

4 臨床經驗方及加減

郭老師根據30余年臨床經驗與觀察，推崇三根湯（藤梨根、水楊梅根、虎杖根）為我科的腸癌經驗方，特點為顧護脾胃、時時扶正、隨證治之，遣方輕清醇正。藤梨根甘、咸寒，微澀，能祛風除濕，消癰醫瘍，有抗癌作用，對胃腸道癌腫療效較佳；水楊梅根辛、香、溫，清熱解毒，消腫止痛，利尿；虎杖根性微寒，味微苦、澀，祛風利濕，散瘀定痛，止咳化痰。阮善明等[5]研究發現解毒三根湯可通過對腫瘤微環境的干預來抑制腫瘤細胞的遷移和侵襲能力，在臨床上可抑制結腸癌細胞轉移。同時，郭老師反復強調“三根湯”的用量也需在辨證的基礎上靈活變通，例如治療初期濕熱癥狀顯著可“三根”全用，穩定期患者總體表現為虛證時則應減少用量或只用藤梨根。在此基礎上，根據患者中醫證型再做相應的藥物加減。

4.1 脾虛不足證 主要以四君子湯為基礎，藥用太子參、白術、茯苓以健脾益氣；陳皮、半夏健脾理氣、燥濕化痰；雞內金、神曲、麥芽健脾開胃，消食導滯。

4.2 陰虛內熱證 以沙參麥冬湯為基礎，藥選用南沙參、北沙參、天冬、麥冬等甘寒養陰之品，酌加入生玉竹、干蘆根養陰潤燥、除煩止渴；鐵皮石斛滋陰清熱、潤肺益腎；青蒿、荷葉、淡竹葉清熱除蒸、清實熱、退虛熱；若有外感熱邪者，加入大青葉、銀花、連翹等清熱解表解毒。

4.3 濕濁內蘊證 以三仁湯合四君子湯為基礎方，藥用杏仁、豆蔻、薏苡仁清熱利濕、宣暢氣機；黨參、白術、茯苓益氣健脾、扶正祛邪；濕濁凝滯導致氣滯血瘀者，加入郁金—八月札藥對，疏肝理氣、活血止痛。

4.4 肝腎陰虧證 主要以六味地黃丸為基礎方進行加減，藥用熟地黃、生地黃、山茱萸、淮山藥、茯苓等補益肝腎、扶正祛邪之品，酌加入女貞子、墨旱蓮滋補肝腎、養血生精；便秘者，酌加入柏子仁、火麻仁潤腸通便；入睡困難，夜寐欠安者，予炒棗仁、合歡皮、夜交藤、遠志等養心安神助眠。

5 驗案舉隅

患者吳某，男，64歲，因“大便不成形半年，加重伴血便2個月”入院。直腸距肛門5cm可觸及一異常腫物，質硬，活動度一般，占腸腔2/3圈，潰瘍型改變，退出指套無染血。2016年2月20日腸鏡示：直腸距肛約5cm可見菜花狀腫塊，邊界不清，易出血，超聲內鏡下見該部位全層腸壁層次消失，代之以實性低回聲，乙狀結腸距肛20cm多發增生息肉。入院后完善各項檢查，明確診斷為直腸癌，腺癌，cT4aN0M0ⅡB期，于2016年3月9日在全麻下行經腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon）+末端回腸造口術。術后病理診斷提示：直腸腺癌，中分化，浸潤至纖維膜外脂肪組織中；另于腸腔內見增生性息肉及腺瘤性息肉十數枚；撿取之上切緣及送檢之“下切緣”均未見癌累犯；腸周淋巴結（0/17）未見癌轉移；另于腸壁及腸周淋巴組織中見鈣化蟲卵。考慮行Xelox方案化療（奧沙利鉑+卡培他濱）3周期。化療第一周期結束患者自述乏力，惡心、嘔吐等消化道反應嚴重，于2016年4月16日就診。主訴時有嘔吐，難以進食10余天。患者自化療以來消化道反應顯著，頻頻嘔吐，難以進食，自覺口干口苦，大便干燥，偶有便秘，舌質偏紅，苔薄黃，脈弦細數。辨證當屬肝火犯胃，熱結陰虧，治則疏肝和胃，滋陰清熱。擬方：太子參15g，麥冬12g，五味子3g，白芍、生玉竹各 12g，干蘆根 15g，鮮鐵皮 12g，藤梨根30g，水楊梅根、虎杖根各15g，荷葉、淡竹葉各6g，陳皮、制半夏、神曲各9g，上藥7劑，水煎服，每日服2次。上方連同Xelox方案第二周期同用，1個月后患者復診，自述化療期間惡心嘔吐等消化道癥狀較前明顯減輕，能夠耐受化療，夜寐欠佳，仍有口干口苦癥狀，胃納尚可，二便調，舌質紅，苔黃偏糙，脈弦。郭老師辨證后認為患者化療傷陰，且營養狀況欠佳，辨證為氣陰兩虛，治則補氣養陰。予上方去淡竹葉、荷葉、陳皮、半夏，加白芍15g，合歡皮、酸棗仁各10g，遠志筒12g。患者服用后睡眠改善，堅持中藥化療同步進行。6個周期化療結束后患者自述無乏力、嘔吐等不良反應，復查血常規、肝腎功能均無殊。

6 結語

郭老師認為，在腫瘤的治療過程中，中醫與西醫應當各施所長，相互配合，相輔相成。在圍手術期及輔助治療期，中醫藥治療作為配角應緊緊圍繞西醫治療展開，重點在平衡患者因現代治療手段導致的陰陽失調，改善患者體質，達到增敏、減毒的作用。隨訪期，中醫藥應當從配角轉化為治療的主角，最大限度地發揮作用，起到鞏固、防復的作用；姑息期西醫治療手段有限，中醫藥在此階段應當與西醫手段積極配合，不分主次，以延長患者生命、提高患者生存質量為主要目的。

［1］荊占軍.大腸癌術后中西醫結合治療臨床研究［D］.浙江中醫藥大學，2008：6-10.

［2］唐琪琳，楊帆，王學嶺.大腸癌的中醫病因病機及治療研究概況［J］.長春中醫藥大學學報，2016，32（1）：216-219.

［3］郭勇.中醫腫瘤的“四階段”概念探討［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（2）：247-248.

［4］孫建紅，郭勇.三種常用化療藥致正常大鼠脾虛證候的觀察［J］.浙江中醫雜志，2006，41（6）：350-351.

［5］阮善明，沈敏鶴，鄭麗萍，等.解毒三根湯對結腸癌相關成纖維細胞VEGF、IL-6的影響及對Caspase信號通路的探討［J］.中華中醫藥雜志，2014，29（12）：3936-3939.