黃雅慧治療脾胃濕熱型胃腸病經驗

喬會俠韓翠寧黃雅慧（指導）

脾胃濕熱證最常見于消化系統疾病，據不完全統計，其比例達到86.41%，涉及西醫多個病種，如慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、腸易激綜合征、潰瘍性結腸炎、消化道腫瘤等[1]。臨床多表現為脘腹痞滿，體倦身重，大便溏泄，身熱口苦，渴不多飲，尿少黃，舌苔黃膩，脈濡數等，具有慢性、復發性、纏綿難愈的特點。黃雅慧主任是陜西中醫藥大學碩士研究生導師，陜西省第五批中醫藥專家學術繼承工作指導老師，從事中醫脾胃病30余年，在脾胃系統常見病及疑難病診療方面有著較高的造詣。現總結老師辨治脾胃濕熱型胃腸病的經驗，總結如下。

1 病因病機的認識

黃雅慧教授宗法薛雪、吳瑭、李杲之言，上溯《內經》、《難經》、《傷寒論》，旁參劉完素、朱丹溪、何夢瑤等各家，并結合自己30多年的臨床實踐，認為脾胃濕熱型胃腸病病因乃內外因相合而致。薛生白在《濕熱條辨》云：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”《臨證指南醫案》云：“其人色蒼赤而瘦，肌肉堅結者，其體屬陽，如外感濕邪，必易化熱。”葉天士云：“外邪入里，里濕為合。”內因主要有飲食不節、內傷勞倦及情志失調。金元·李杲云：“濕熱皆由飲食、勞倦，損其脾胃，乘天暑而病作也。”《素問》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”故而，飲食不節、內傷勞倦皆可導致脾運失健，水濕不化，濕邪化熱，濕熱釀生。現代人精神壓力大，常起居無常，睡眠不足，情志失和等導致情志不暢，肝郁日久化火，火熱灼津為痰濕，正如《素問·疏五過論》篇指出：“暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。”或氣機不暢，木郁乘土，脾失健運，濕熱內生。外因主要為外感濕熱之邪，如“中暑、中濕，梅雨長夏季節，氣候炎熱，空氣潮濕，易感濕熱之邪”。黃老師結合現代醫學認為，幽門螺旋菌（HP）感染也是脾胃濕熱證的重要病因之一，它具有“濕熱”邪氣的致病特點，如慢性、復發性、纏綿難愈。HP感染患者臨床癥狀可見口黏、口苦、口臭，胃脘痞滿脹痛，納呆，大便黏滯不爽，舌苔黃膩等，這與脾胃濕熱證十分相似，因此黃老師將其歸屬到“六淫濕熱之邪”范疇。這一觀點已被諸多的研究證實。如王潔等[2]通過對幽門螺桿菌與消化系統疾病中醫證型相關性研究，發現在HP相關性慢性胃炎及消化性潰瘍中，脾胃濕熱證占絕對優勢。劉長明等[3]招募156例慢性萎縮性胃炎（CAG）患者，發現HP感染率為49.37%，其中脾胃濕熱占69.2%。張旭東[4]通過分析150例HP所致消化性潰瘍的中醫證型特點，發現不同證型中HP陽性率的分布是：脾胃濕熱證＞脾胃虛寒證＞肝郁氣滯證＞胃陰不足證，其中脾胃濕熱證 HP陽性率為90.38%。

黃老師認為無論是外感濕熱之邪，還是內生濕熱之邪，或者內外合邪，困阻脾胃后均可引起脾失健運、水濕內停、濕聚化熱、濕熱中阻、運化失常、升降失司；濕熱壅遏，母病及子，肺之宣發肅降功能失調，則停痰留飲；濕熱阻滯，下注膀胱，氣化失司，水濕內停。濕熱之邪兼有濕邪的黏滯重濁之性，又有熱邪的熏蒸炎上之性，兩邪困阻脾胃、彌漫三焦，導致上焦不宣，中焦不化，下焦不利，氣機升降失常，常常引起脘腹脹滿痛，食欲不振，口黏、口苦，便溏不爽，尿少黃，舌苔黃膩等癥。該病病位主要在脾胃，牽涉到肺、腎、膀胱三臟。

2 辨證重舌象、抓主證

辨證中黃老師十分注重對舌象的觀察，強調“有一分黃膩苔，就有一分濕熱”，舌苔滿舌則濕熱重，苔局限于舌根則濕熱退，而苔凈表示濕熱已清。《辨舌指南》云：“黃苔者，里證也……胃中火盛或邪遏胃虛，土氣洋溢，均能見此，初起微黃不滑，次者深黃苔尚滑，甚者干黃焦黃也。”“黃色舌苔，淺黃膩薄者，微熱也。干涉深黃膩厚者，大熱也。”“膩者有形，揩之不去，為穢濁盤踞中宮。”《臨證驗舌法·驗舌分臟腑配主方法》云：“舌見黃色，脾胃病也。”《中醫診斷學》云：“黃苔，主脾胃病，主里證、熱證。”另外黃老師強調辨證一定要抓主證，主證不明，無以選方。脾胃濕熱型胃腸病必有它特征性的癥狀，如在上焦可見口黏口苦，中焦可見脘腹脹滿痛、納呆，下焦可見便溏不爽，舌苔必黃膩。黃老師強調脈象僅供參考，如“濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也”。故本病辨證的重點就在于察舌象、抓主證。

3 治療以三仁湯為基礎，靈活化裁

濕邪膩濁，易于膠結，濕熱之偏重，化燥化熱，變證最多，用藥較難。治療上黃老師注重從三焦分消濕熱，上焦采用“提壺揭蓋法”以宣肺發越濕邪，中焦采用“培土制水法”以健脾利濕，下焦采用“通陽法”以利小便，使濕從三焦分消，濕去熱清則病易愈。在以上理論認識基礎上黃老師篩選吳鞠通《溫病條辨》中的三仁湯為基礎，靈活化裁，并通過多年的臨床實踐，證實此法此方治療脾胃濕熱型胃腸病療效卓著。三仁湯原方治療濕熱證，濕重于熱者，故方中多用苦溫之藥，如白蔻仁、半夏、厚樸，而對于濕熱并重或熱重于濕者，顯然不行，因此黃老師去掉滑石，加用加左金丸，黃連6～9g，吳茱萸3g，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，清心除煩；吳茱萸溫中散寒，下氣止痛，降逆止嘔，二藥伍用，有辛開苦降，反佐之妙用；以黃連之苦寒，瀉肝經橫逆之火，以和胃降逆，佐以吳茱萸之辛熱，從類相求，引熱下行，以防邪火格拒之反應，共奏清瀉肝火、降逆止嘔、和胃制酸之效，為治灼熱燒心要藥。同時黃連配半夏辛開苦降，調寒熱、通氣機、散痞結。通草改為車前草，車前草甘而微寒，歸肝、腎、肺、小腸經，利尿通淋，滲濕止瀉，較通草利小便的作用更好。杏仁有小毒減為10g，生薏苡仁甘淡，健脾滲濕而清熱，藥食同源，加量為30g，厚樸加量10g以燥濕、下氣、除滿。全方薏苡仁30g，白蔻仁、杏仁、厚樸各 10g，半夏 12g，黃連 6g，吳茱萸 3g，車前草 15g，竹葉10g共九味藥，共奏清熱、宣上、暢中、滲下之效，達到三焦通暢、濕祛熱清、脾胃調和的目的。藥理研究[5]表明，薏苡仁具有抗炎，增強免疫，抗氧化作用，因而能提高胃粘膜自身防御功能；白豆蔻可抑制止腸內異常發酵，祛除胃腸積氣，促進胃液分泌，從而起到芳香健胃作用；黃連含黃連素、黃連堿，具有利膽、抗潰瘍、清除HP的作用；半夏能抑制胃酸分泌，抑制潰瘍形成；車前子亦有抗潰瘍及保護胃黏膜的作用。由此可見，本方能夠明顯改善患者的臨床癥狀，減輕胃黏膜炎癥，促進胃黏膜的修復以及潰瘍面的愈合，可清除幽門螺桿菌，具有顯著的臨床療效。

4 典型病例

患者李某，男，29歲，以“胃脘灼痛、反酸3天”為主訴，伴有心煩體重，口臭，納差，大便不暢，無心慌、頭暈、黑便。既往喜飲酒。血壓120mmHg，腹平軟，上腹部壓痛陽性，腸鳴音正常。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。心電圖：正常。胃鏡：慢性淺表性胃炎；十二指腸球部潰瘍（A1期）。14C呼氣實驗：HP陽性，診斷：胃痛（脾胃濕熱證）；十二指腸球部潰瘍（A1期）。治法：清熱利濕，和胃止痛。三仁湯化裁（薏苡仁30g，白蔻仁、杏仁、厚樸各 10g，半夏 12g，車前草 15g，竹葉10g，黃連 9g，吳茱萸 3g，蒲公英 15g，瓦楞子（先煎）、海螵蛸（先煎）各 30g，白芨、元胡各 15g，7劑，水煎服，1天1劑）。二診：患者訴服3劑灼痛、反酸明顯緩解，7劑服完癥狀消失，但食欲改善不顯。黃膩苔較前明顯減退，遂在上方基礎上加萊菔子15g，焦神曲、焦麥芽各15g，繼服14劑。三診：患者癥狀基本消失，舌淡、苔稍厚膩，脈細滑，遂在上方基礎上減蒲公英，加黃芪15g，繼續服用2周余，6周后復查胃鏡及HP，胃鏡提示：十二指腸潰瘍進入瘢痕期，14C呼氣實驗：HP陰性。囑患者清淡飲食，勿飲酒，注意休息，保持心情愉悅。半年后隨訪，未復發。

按：患者青年男性，酒食不節，損傷脾胃，釀生濕熱，以及熱毒（HP感染）犯胃，而致脾胃濕熱。濕熱蘊阻中焦，熱盛肉腐，胃絡損傷，而見胃脘灼痛、反酸；濕熱下注可見大便不爽；濕熱熏蒸，可見心煩、口臭；濕熱困脾，運化失司，可見納差。治療以清熱化濕、解毒、和胃止痛為法，三仁湯化裁，另加入白芨生肌斂瘡，瓦楞子合海螵蛸制酸止痛，元胡活血行氣止痛。其中苦寒之黃連、蒲公英均有清除幽門螺桿菌的作用。

［1］劉路路，吳秀艷，王天芳，等.基于現代文獻的脾胃濕熱證疾病分布及處方用藥研究［J］.北京中醫藥大學學報，2016，39（8）：685-689.

［2］王潔，黃恒青.幽門螺桿菌與消化系統疾病中醫證型相關性研究進展［J］.亞太傳統醫藥，2017，13（11）：52-54.

［3］劉長明，馮全林，張劍治，等.CAG的中醫證型與幽門螺旋桿菌、IL-10的相關性研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2015，10（21）：1271-1274.

［4］張旭東.幽門螺桿菌所致消化性潰瘍與中醫辨證分型關系探討［J］.內蒙古中醫藥，2015，34（1）：30-31．

［5］劉越洋，黃雅慧.抗HP苦寒中藥對脾虛大鼠胃粘膜的實驗研究［J］.中華中醫藥學刊，2011，2（2）：45-46.