夏永良運用血府逐瘀湯治療郁證經(jīng)驗

葉 影王德龍 夏永良

郁證多是由情志改變而引起的，以氣機阻滯為核心的病理變化所產(chǎn)生的病癥，以心情抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[1]。在歷代的論述中，多為肝、心、脾三臟受害，總體來說，離不開氣機阻滯，再由氣機阻滯引起一系列的氣、血、津、液功能失調(diào)。筆者有幸隨夏老師臨證抄方，獲益頗豐，觀夏老師診治“郁證”，不同于疏肝理氣，而重在調(diào)氣血，常以活血化瘀之法，用血府逐瘀湯之方，靈活加減，療效顯著。現(xiàn)將夏老師的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 七情與郁證

明·趙獻可《醫(yī)貫·郁病論》認為《內(nèi)經(jīng)》之五郁是“因五運之氣所乘而致郁，不必作憂郁之郁，憂乃七情之病，但憂亦在其中”，明確指出《內(nèi)經(jīng)》所云五郁之“郁”與憂郁之“郁”不同，憂郁之“郁”是七情之病，進一步指出出現(xiàn)郁證的重要病因是七情所傷。

郁證的發(fā)病，一則平素肝氣郁結(jié)，憂思苦悶者，易積而成郁。二則突受七情所傷，郁而發(fā)病。總之離不開七情致病。誠如《三因極一病證方論·三因篇》云：“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。”

七情之中，最易致郁者不外乎憂、思、悲。憂為肺之志，而肺主氣，主治節(jié)，陳無擇在《三因極一病證方論》中提到：“預(yù)事而憂，.......憂傷肺，其氣聚。”憂郁日久，肺氣治節(jié)功能失常，則肺氣積郁，氣郁則血行不暢而終將致瘀。或可表現(xiàn)為郁悶不歡，默默不語，嘆息頻作，納食欠馨，夜不安寐等。

再論思者，思為脾之志，思則氣結(jié)，氣機流暢受阻而成思郁。《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。”思郁日久，氣結(jié)存焉，氣結(jié)血滯，終致血瘀。或可表現(xiàn)為脘腑脹滿，納呆不食，四肢倦怠，醒寤不寐，心神不安等。

悲者，為傷心、悲痛所苦，《素問·舉痛論》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣。”故悲郁者傷及心肺兩臟，上焦氣機流而不暢，或致氣耗，氣耗則推動無力，心肺行血之力日減，日久而致血瘀。或可表現(xiàn)為愁眉不展，嘆息不已，淚涌而泣，悲哀沮喪，納食漸減等。

2 血瘀與郁證

《臨證指南醫(yī)案·郁》華岫云按：“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉珂。”郁證雖為七情所傷，病機總為氣機阻滯，但到后期必涉及血分。再者《景岳全書·婦人規(guī)·血·癥》云：“或恚怒傷肝氣逆而血留，或憂思傷脾氣虛而血滯，或積勞積滯氣弱而不行。”《醫(yī)學入門·腹痛》亦云：“瘀血痛有常處，或憂思逆郁而得。”由此可見，血瘀是郁證病久必見之癥。

清·唐容川的《血證論》認為：“氣為血之帥，血隨之而運行。血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。”由此可見，氣血相互影響，和則俱和，病則俱病，二者相得。雖情志致郁以氣傷為要，氣郁為諸郁之綱，但氣傷必及血，故郁證的治療關(guān)鍵之一，是氣血的流暢。氣血流通，則臟腑功能運行正常，郁證得以解除。

在臨床治療上郁證多以疏肝理氣，行氣解郁為主，方用柴胡疏肝散、逍遙散等。郁證始病在氣，繼而及血，久則成勞，故治療上不能忽略活血化瘀的重要性。瘀血的產(chǎn)生，是氣血循行的失常，而“活血化瘀”法就是使氣血恢復動態(tài)平衡，從而使人體恢復平衡[2]。

3 血府逐瘀湯與郁證

在眾多活血化瘀的方劑中，夏老師尤善于應(yīng)用血府逐瘀湯，隨癥加減，效果顯著。血府逐瘀湯，出自王清任所著《醫(yī)林改錯》“立血府逐瘀湯，治胸中血府血瘀證”。書中列舉了頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里熱（名曰燈籠病）、瞀悶、急躁、夜夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心煩、夜不安、肝氣病、干嘔、晚發(fā)陣熱等19種病證。夏老師認為血府逐瘀湯對于頭痛、胸部不適、睡眠障礙、心理疾病等均有一定效果。此方治在胸中血府，而心之血脈藏于其中，心神又藏于心，故血府氣血不流通會出現(xiàn)心神受擾的情志病，其中也可見郁證。血府逐瘀湯所主諸癥中心里熱為身外涼，心里熱；瞀悶為小事不能舒展；肝氣病為無故愛生氣；急躁、夜夢多、不眠、心跳心煩、夜不安、晚發(fā)陣熱等表現(xiàn)均可出現(xiàn)在郁病的癥候中，或因肝氣郁結(jié)，熱不外達，或氣機阻滯，瘀擾神明。孫文軍等[3]指出血府逐瘀湯除活血化瘀、行氣止痛外，理氣開郁是本方區(qū)別于其它活血化瘀諸方的重要特征，其主治病癥包括精神與軀體癥狀，其與焦慮癥十分相似，故其主治病癥也包括焦慮癥。王琦教授[4]在治療一則瘀血阻滯脈道而致營衛(wèi)失和、陽不入陰的不寐中，治以活血化瘀，方用血府逐瘀湯以助陽入陰改善睡眠。

血府逐瘀湯以四逆散合桃紅四物湯加減而成，藥有柴胡、枳殼、赤芍、炙甘草、桃仁、紅花、當歸、川芎、生地、牛膝、桔梗，其組方配伍，氣血兼顧、活中寓養(yǎng)、升降同用。“氣有一息不行，則血有一息之不通”，故方中有四逆散調(diào)暢氣機，桃紅四物湯活血化瘀兼以養(yǎng)血，加上動藥與靜藥配伍，柴胡、桔梗上提，牛膝通血脈，引瘀血下行，升降有常，而且枳殼配伍桔梗有取“枳桔湯”之意，旨在寬胸中之大氣，故全身之氣血皆能流通。

其中將四逆散里面的枳實易枳殼，夏老師認為并不一定要用枳殼，《藥性賦》云：“寬中下氣，枳殼緩而枳實速也。”枳實下氣之力更強，升降調(diào)氣機，對于素體本實，氣滯較重之人可用枳實。現(xiàn)代應(yīng)用血府逐瘀湯多拘泥于表現(xiàn)出瘀血之象，用方必兼有刺痛固定不移，腹部腫塊，肌膚甲錯，面色青紫，舌質(zhì)黯有瘀點，脈澀等癥。但夏老師認為血府逐瘀湯的應(yīng)用更為廣泛，不必悉俱諸癥，對于婦人癥見面部晦暗，諸多黃斑，情緒抑郁，悲觀易哭，或煩躁失眠，經(jīng)血不調(diào)等均可應(yīng)用，雖其人表現(xiàn)出的癥狀并無血瘀，但氣血不流通是必定存在的。人之氣血運行周身，全身氣血得以流通，怫郁生焉？

4 驗案舉隅

金某，女，35歲，2016年6月就診。現(xiàn)病史：情緒低落半年余，初來就診時情緒低落，自訴工作壓力大，情緒不寧，喜悲易哭，喜嘆息，形體偏盛，面色偏暗，眼角黃斑，時有胸脅脹滿，易感乏力，夜不能寐，入睡困難，口唇欠潤，月經(jīng)來潮多見血塊，量少而色暗，胃納一般，二便尚調(diào)。查體：形體偏盛，面色黯而多黃斑，舌淡紅苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：郁證；治法：活血祛瘀，理氣解郁。擬用血府逐瘀湯加減：柴胡、枳殼、桃仁、紅花各 10g，當歸 12g，川芎 10g，生地 15g，桔梗 10g，桂枝 6g，炒棗仁 12g，茯苓 15g，丹皮 10g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30g。共7劑，1天1劑，分2次煎服。二診：藥后精神好轉(zhuǎn)，夜眠轉(zhuǎn)好，胸脅脹滿改善，舌淡紅苔薄白，脈弦，酌加玫瑰花6g，守原方再進7貼。

按：《丹溪心法·六郁》云：“人身諸病，多生于郁。”患者平素精神抑郁，氣機阻滯，周身氣血失于運行，故屬“郁證”之候。思慮則氣結(jié)，血流不暢，神明失于濡養(yǎng)，故見情緒不寧，喜悲易哭；氣結(jié)則血凝，故見面色晦暗無華，眼角多生褐斑；氣血不得運行，積郁胸脅，人時感乏力，胸脅脹滿；血郁于竅，陰陽失于交合，故見夜不安寐；婦人血病，則經(jīng)血失常，故月經(jīng)血塊而色暗。方以血府逐瘀湯加減，意在行氣活血，理周身之氣血，解胸中之郁結(jié)，則諸癥可愈。其中柴胡、枳殼以疏肝理氣，桔梗在其中不僅可引藥上行，也配伍枳殼取“枳桔散”理胸中大氣之意；桃仁、紅花、當歸、川芎、生地活血祛瘀；桂枝，辛，入肝經(jīng)，有活血通脈之效，也可疏肝；炒棗仁入心，有寧心安神之妙；加上龍骨、牡蠣取其重鎮(zhèn)安神之意；茯苓健脾利水，因肝郁以健脾土為先；丹皮清熱消瘀。方中藥物氣血兼顧，則周身氣血得以流暢，胸中郁結(jié)可解。

［1］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：373.

［2］李大林.試論血府逐瘀湯的本意及臨床運用［J］.光明中醫(yī)，2011，26（10）：2121-2124.

［3］孫文軍，唐啟盛，曲淼.從血府逐瘀湯看王清任治療焦慮癥的思想［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（1）：1-3.

［4］姚海強，崔紅生，郭剛，等.王琦運用血府逐瘀湯治驗［J］.中醫(yī)雜志，2016，57（5）：375-378.