甲狀腺手術喉返神經損傷特征及治療的臨床效果

向春華 劉文 于永娟

（綿陽市中心醫院 四川 綿陽 621000）

喉返神經損傷是甲狀腺外科一種較為常見的并發癥，患者的聲帶功能將因損傷程度、部位的不同，出現不同程度的障礙[1]。現將我們的發現總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取自2014年10月—2017年10月我院甲狀腺手術喉返神經損傷患者20例，采取隨機數字法分為兩組，手術組與非手術組，每組各10例患者。手術組，男5例，女5例，年齡最高為66歲，年齡最低為21歲，平均年齡為（46.35±2.15）歲；非手術組，男6例，女4例，年齡最高為67歲，年齡最低為20歲，平均年齡為（45.98±2.22）歲；二組患者資料有統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者采取不同的治療方法，手術組患者行喉返神經探查術，非手術組患者采取常規藥物治療，觀察神經損傷的特征以及治療效果。具體方法如下：

手術組：本組患者采取喉返神經探查手術，根據術中發現行喉返神經減壓術，方法如下：

喉返神經探查術：取患者原甲狀腺手術切口，切開皮膚及皮下組織，對頸前帶狀肌進行分離操作，同時切斷環咽肌，隨后在環甲關節的后方可能神經損傷的部位進行暴露，探查神經損傷部位，顯露喉返神經，向遠端追蹤神經損傷處。

喉返神經減壓術：一般情況下，喉返神經損傷類型主要為瘢痕粘連壓迫以及縫線結扎，注意要解剖出喉返神經損傷部位的近端與遠端的神經干，手術中建議采取手術顯微鏡對結扎的縫線進行解除、對局部瘢痕進行去除以及對喉返神經進行松解等[2]。

非手術組：本組患者采取常規藥物治療，對聲帶肌肉恢復無望，且不愿接受喉返神經減壓術的患者，經患者同意后，采取非手術常規藥物治療，主要的藥物有維生素B1、維生素B2、甲鈷胺、血管擴張劑等，同時根據患者的病情采取超短波理療等輔助治療。

1.3 評判標準

主要觀察兩組患者喉返神經損傷的特征以及治療的效果，喉返神經損傷特征主要包括喉返神經損傷的類型以及損傷部位，治療的效果包括患者的聲帶恢復情況，主要采用以下幾種檢查方法：

電子喉鏡：主要觀察患者治療前、后聲帶以及聲門的運動情況，同時觀察聲帶的振動情況；

聲音評估：需要多名具有多年醫療經驗的耳鼻喉科醫師對患者進行聲音評估，觀察患者聲音的音量、音色以及聲時等情況，主要分為正常、改善顯著、改善以及無效4個等級。

喉肌電圖：主要觀察兩組患者單側聲帶麻痹神經誘發電位的大小情況。

1.4 二組患者的數據統計學科學處理

將收集的二組患者的數據進行統計學處理，采取統計學專用軟件SPSS21.0，最后對統計學處理后的數據進行分析。

2.結果

2.1 喉返神經探查情況

喉返神經損傷原因主要有：瘢痕粘連壓迫占10.0%，縫線結扎為50.0%，神經斷離約40.0%。神經損傷的部位：環甲關節處70.0%，甲狀腺中下部30.0%。

2.2 臨床治療效果

兩組患者均需經過電子喉鏡、聲音評估以及喉肌電圖檢查，治療情況如下：

電子喉鏡：手術組患者在病程三個月內恢復了聲帶的正常功能，而非手術組患者的聲帶恢復情況不明顯。

聲音評估：手術組患者恢復正常者有5例，改善顯著者有2例，改善者有2例，無效者有1例，總有效率為90.0%，而非手術組患者恢復正常者有2例，改善顯著者有2例，改善者有1例，無效者有5例，總有效率為50.0%，差別具有統計學意義（P＜0.05）。

喉肌電圖：兩組患者在治療前，喉肌電圖呈現靜息狀態的患者中手術組有2例（20.0%），非手術組有2例（20.0%）；在進行治療前，手術組患者單純相的有5例，混合相的有3例，干擾相的有0例，非手術組患者單純相的有6例，混合相的有2例，干擾相的有0例。在進行治療后，手術組患者單純相的有0例，混合相的有0例，干擾相的有10例，非手術組患者單純相的有6例，混合相的有3例，干擾相的有1例。治療前手術組患者的誘發電位為（7.3±7.8），非手術組患者的誘發電位為（9.3±7.4）；治療后的手術組患者的誘發電位為（58.3±34.9），非手術組患者的誘發電位為（14.6±12.8）。經過不同的方法治療后，手術組患者呈現靜息狀態的有7例（70.0%），而非手術組患者呈現靜息狀態的有3例（30.0%），二組差別具有統計學意義（P＜0.05）。

3.討論

喉返神經損傷最常見的原因主要為手術損傷，其中最為多見的手術是甲狀腺手術，特別是再次甲狀腺手術。甲狀腺手術中損傷喉返神經，主要原因有以下幾個方面：

（1）手術操作直接致傷：在甲狀腺手術過程中，特別是當出現出血的情況下，在止血過程中，手術者匆忙鉗夾止血，將喉返神經與血管同時被夾住，導致患者出現喉返神經損傷；

（2）手術醫師的經驗不足：由于行甲狀腺手術的醫師臨床經驗不足，不能夠準確地找到解剖間隙，不能分辨喉返神經與其他類似組織，對喉返神經造成誤傷；

（3）探查過程中誤傷神經：術者在進行常規喉返神經探查過程中，過度牽扯導致神經損傷，或遇到可疑的組織沒有繼續進行探查，導致遺留損傷的喉返神經未及時處理；

（4）喉返神經壓迫：早期主要是由于術后喉返神經周圍組織水腫或者術后局部出血形成血腫，壓迫喉返神經，后期則是神經周圍的瘢痕組織局部壓迫或環周箍閉，壓迫喉返神經；

（5）再次手術時神經損傷：甲狀腺再次手術時，由于初次手術形成的瘢痕組織導致手術標志性解剖結構不清，極大地增加了手術分離難度，大大增加了喉返神經損傷的概率[3]；

對于手術者來說，在甲狀腺手術中避免喉返神經損傷至關重要，術者在手術中需要注意以下幾種情況：

（1）常規暴露喉返神經：在進行甲狀腺手術中，一定要常規暴露患者的喉返神經，這樣可以有效地避免喉返神經損傷；

（2）避免大束結扎甲狀腺周圍組織：手術過程中，要在甲狀腺囊鞘間隙解剖接近甲狀腺，對甲狀腺周圍組織一定要注意避免大束結扎；

（3）注意手術中標識性解剖一定要清晰：甲狀腺手術過程中，特別是再次手術時，一定要對照標識性解剖，這樣可以有效地避免喉返神經損傷的情況。

（4）注意避免雙側喉返神經損傷：在行切除雙側甲狀腺的手術過程中，一定要充分暴露患者至少一側的喉返神經，對于神經損傷風險較大的甲狀腺手術，建議術前常規喉鏡觀察患者聲帶的運動狀況，如果患者一側的聲帶未出現運動，則不建議進行對側甲狀腺的切除。

本文就甲狀腺手術喉返神經損傷特征及手術及藥物治療的臨床效果進行了分析。結果顯示，喉返神經損傷原因，瘢痕粘連壓迫占10.0%，縫線結扎50.0%，神經斷離40.0%，神經損傷部位為環甲關節70.0%，甲狀腺中下部30.0%。研究中我們還發現，病程較短的患者（半年以內）喉返神經萎縮不嚴重，而病程較長患者的喉返神經萎縮嚴重，神經切斷傷時更加明顯。手術組患者在病程三個月內大部恢復了聲帶的正常功能，而非手術組患者的聲帶恢復情況不明顯。結果提示，對于甲狀腺手術喉返神經損傷患者，早期進行手術探查治療，可能會有效地恢復聲帶的正常功能。

【參考文獻】

[1]段李東.甲狀腺手術中喉返神經和喉上神經的保護[J].中國社區醫師，2016，32(9)：98-99.

[2]何善良.甲狀腺手術時顯露喉返神經的臨床價值分析[J].世界最新醫學信息文摘：連續型電子期刊，2015，12(60)：78-78.

[3]胡蓉杰，劉麟，楊琴.甲狀腺手術中喉返神經顯露的臨床價值[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19(12)：79-81.