纖維支氣管鏡術在PICU中的應用

齊元元 劉露 張金霞

（新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 新疆 烏魯木齊 830002）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）操作直觀簡便，對患兒造成的痛苦小，在呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療中的應用越來越廣泛，已經成為診斷和治療肺部疾病的重要工具[1]。小兒氣道內徑明顯小于成人，故小兒對氣道阻塞性疾病的耐受性較差。近年來隨著纖支鏡設備不斷改進，操作技術提升，術中監(jiān)測及搶救措施加強，纖支鏡在PICU中應用得到進一步拓展。重癥肺炎是兒科常見的危重癥，是兒童特別是嬰幼兒時期主要死亡原因[2]。本文對我院PICU2012年11月至2016年10月收治402例危重癥患兒行447次纖支鏡檢查及治療的臨床資料進行總結分析，探討纖支鏡在PICU中的應用。現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2012年11 月至2016年10月在烏魯木齊兒童醫(yī)院PICU住院治療的患兒402例，小兒危重癥評分均≤80分，其中男247例，女155例，男∶女為1.59∶1；年齡＜1歲236例，1～3歲122例，3～10歲33例，＞10歲11例，全部患兒共行447例次纖支鏡檢查及治療，其中經鼻進鏡402次，經氣管插管進鏡37次，經氣管切開進鏡8次；均行支氣管肺部常規(guī)檢查及肺泡灌洗術。

1.2 方法

檢查前對患兒充分評估并爭取配合，明確檢查目的，做好處理可能發(fā)生各種并發(fā)癥的準備。＞2歲術前禁食6h以上，＜2歲術前禁食4h以上。根據患兒病情選擇麻醉方式，絕大部分患兒均在術前鎮(zhèn)靜，術中利多卡因局部麻醉下完成，嚴重上氣道梗阻患兒慎用鎮(zhèn)靜劑，防止呼吸驟停。術前10分鐘2%利多卡因咽喉部噴霧麻醉，阿托品0.01mg/kg肌注減少氣道分泌物，防止入鏡時迷走反射心跳驟停。根據年齡選用不同型號小兒纖維支氣管鏡（OlympusBF-30，前端部直徑3.6mm，活檢孔通道2.2mm或OlympusBP-290前端部直徑4.0mm，活檢孔通道3.2mm），纖維支氣管鏡經鼻、經氣管插管或經氣管切開口進入，邊麻邊進，依次觀察咽喉、氣管、左右支氣管及部分亞段支氣管開口有無先天氣道發(fā)育畸形，進鏡原則先健側后患側，如雙側病變先病變輕側后病變重側，觀察病變部位情況。術中氣道分泌物多、粘稠，可從活檢孔注入0.9%生理鹽水0.5～1ml/kg·次以稀釋痰液便于吸出，反復多次至吸盡。纖支鏡滯留氣道時間取決于患兒心肺功能和對缺氧的耐受情況。

2.結果

本組402例行纖支鏡檢查，共447次；術后診斷：（1）氣管支氣管炎癥306例，占68.4%。表現為黏膜充血水腫，大量粘稠分泌物。（2）氣道異物42例，占9.4%，雙側支氣管異物37例，單側支氣管異物合并感染5例。（3）先天性氣道異常99例，占22.1%，氣管-支氣管軟化84例，氣管狹窄15例。

306例氣管支氣管炎癥患兒經支氣管肺泡灌洗、抗炎、加強氣道管理，呼吸困難明顯減輕，肺炎改善，肺不張復張。氣道異物者有29例成功取出，13例轉五官科硬支鏡取出。

術中出現缺氧紫紺24例，喉氣管痙攣13例，鼻衄2例，經積極處理后均緩解，無術中驚厥及呼吸心跳驟停病例。

3.討論

肺部感染是5歲以下兒童住院和死亡最常見原因之一。調查發(fā)現我國2010年＜5歲兒童死亡率16.4‰，其中因肺炎死亡的比例為14.5%[3]。據Vincent等[4]報道在重癥監(jiān)護室中呼吸衰竭患兒約占32%，而兒童重癥監(jiān)護室中患兒發(fā)展為呼吸衰竭的約占35%。重癥肺炎患兒往往痰液多而粘稠并堵塞氣道，而患兒一般狀況差，排痰困難，病情進展快、搶救難、病死率高。近年來，纖支鏡因其獨特的優(yōu)勢可在直視情況下對患兒氣管及肺部炎癥情況進行觀察，管鏡可以深入到肺段、亞肺段支氣管、甚至以下的細小支氣管，對小氣道區(qū)域病變進行直視觀察[5]，從而評估病情。隨著對纖支鏡認識的提高和應用范圍的擴大，目前認為PICU纖支鏡檢查并不存在絕對禁忌癥，如有適應癥，術中又有足夠的監(jiān)護和急救設備，技術操作熟練，在PICU內開展纖支鏡仍然安全可靠[6-7]，因而被廣泛應用于兒童重癥監(jiān)護室。采用經纖支鏡支氣管肺泡灌洗方法治療小兒重癥肺炎，療效確切[8-9]。在經支氣管肺泡灌洗治療的危重患兒中，支氣管肺部炎性反應及化膿性感染占絕大多數。與常規(guī)內科治療相比，纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療，迅速清除大量分泌物，及時有效地清除氣道的痰栓或異物，解除支氣管阻塞，緩解呼吸困難，使肺不張復張。本組306例氣管支氣管炎患兒應用纖支鏡經支氣管肺泡灌洗治療，治療有效率達87.6%。近年來，有學者采用支氣管肺泡灌洗治療，使重癥肺炎患兒的呼吸困難迅速緩解，從而縮短了重癥患兒呼吸機使用時間，早期行纖支鏡檢查及肺泡灌洗治療能縮短患兒使用呼吸機的天數，減少呼吸機相關性肺炎（VAP）的產生[10]。本組45次纖支鏡經氣管插管/氣管切開行支氣管肺泡灌洗治療，均獲得了滿意療效。同時利用纖支鏡直視下予以氣管內吸引或支氣管肺泡灌洗（BAL）等獲取標本進行微生物等病原學檢查，可以大幅度降低標本污染率，具有直接、可靠、敏感等優(yōu)點，有利于感染的監(jiān)控和敏感抗生素的選擇，有研究表明支氣管肺泡灌洗液（BALF）病原菌分離的可靠性痰液更高[11]。目前認為纖支鏡是判斷病變部位及程度的最佳指標[12]。

對于異物或異物繼發(fā)感染致急性呼吸衰竭患兒，經纖支鏡異物取出術及經支氣管肺泡灌洗治療后，肺通氣能很快緩解，呼吸衰竭可很快糾正。

綜上所述，纖支鏡集診斷與治療于一身，在診斷、評估及治療呼吸道病變方面具有其他檢查無法比擬的優(yōu)勢，并可以針對術中情況進行靈活的處理，通過支氣管肺泡灌洗、異物取出等措施及時緩解患兒氣道阻塞等危重情況，改善患兒呼吸功能，為搶救患兒贏得時間。如操作技術熟練、對適應癥把握得當、具備搶救及監(jiān)護設備，在兒童重癥監(jiān)護室開展纖支鏡診療總體上是安全有效的，因而值得推廣。

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