內鏡黏膜下剝離術治療結腸側向發育型腫瘤30例的療效觀察

徐威 沈明 鐘曉峰 胡學軍 徐美東

（1江陰市中醫院脾胃病科 江蘇 江陰 214421）（2上海中山醫院內鏡中心，復旦大學內鏡診療研究所 上海 200032）

結腸側向發育型腫瘤（LST）是指直徑≥1cm、呈側向擴展而非垂直生長的一類淺表型病變，是扁平型結腸腫瘤性病變中最重要的一個亞型[1]。隨著內鏡醫師對LST的認識不斷提高，以及染色和放大色素內鏡應用于臨床診斷，結腸LST的檢出率正逐漸提高。

相對于傳統的內鏡下黏膜切除術,內鏡黏膜下剝離術（ESD）優勢為切除病灶更完整，提供術后完整的病理標本，目前，對于消化道早癌及癌前病變，ESD作為標準方法在臨床上使用[2]。江蘇省江陰市中醫院2016年6月至2017年12月應用ESD治療結腸LST患者30例，療效佳，現報道如下。

1.樣本資料

1.1 一般資料

本研究入組的30例結腸LST患者，男性18例，女性12例；病灶大小20～35mm。納入標準：（1）入組病變直徑≥20mm；（2）內鏡下診斷為結腸LST。排除標準：（1）抬舉征陰性；（2）經放大及然后確診為pit-pattern分型為Ⅴ型[3]。經治病患簽同意書，告知ESD手術的各種并發癥的發生可能。

1.2 術中使用設備與器械電切設備購自德國ERBE公司；日本Olympus公司生產的CF-H260或Q260電子腸鏡，透明帽。粘膜下注射溶液：0.9%氯化鈉溶液稀釋的腎上腺素溶液，體積比為1∶10 000，并加入少量靛胭脂。

1.3 方法

1.3.1 ESD治療過程術前做好充分的腸道準備，完善血液和心電圖等相關檢查，采用色素內鏡確定病變范圍，用氬氣刀在病灶邊緣做標記。黏膜下注射后使病灶抬舉，手術過程中，可多次行黏膜下注射。在標記點的外側緣0.5cm處，用鉤刀切開黏膜，使黏膜下層暴露，再沿著切緣，將病灶一圈切開。在內鏡直視下，用鉤刀和IT刀剝離完整病灶，再使用氬氣刀或者熱活檢鉗創面進行止血。標本測量大小，必要時再次染色后送病理科進行病理確診。

1.3.2 術后處理及隨訪所有患者在術后常規禁食，根據術中具體情況，如創面大小或穿孔的發生與否，應用抗生素和止血藥物。觀察患者有無腹痛、便血，術后第3、6和12個月行腸鏡復查，以后每隔1～2年進行1次腸鏡檢查，隨訪所有患者的腫瘤殘留和復發情況。

2.結果

入組的30例LST患者術后病理提示，低級別上皮內瘤變28例，高級別上皮內瘤變2例；管狀腺瘤10例，絨毛狀腺瘤20例。切除率為100%。ESD術中，共有1例發生出血，出血發生率為3%。本例患者術后第2天出血，為少量鮮血，本例患者創面大，出血后再次行腸鏡檢查，發現創面邊緣有滲血，以金屬夾止血成功。術后隨訪最長術后24月未有復發。

3.討論

由于生活方式及飲食習慣的改變，在我國結直腸癌發病率逐年上升，研究證實，結直腸的平坦型病變是其癌變的重要前體病變[4]。而結腸側向發育型腫瘤是較為常見的平坦型病變，癌變率高，既往以EMR或EPMR治療，有殘留可能，隨著ESD技術及器械的不斷發展及推廣，目前對于結腸LST，ESD已經成為最重要的治療手段，ESD能最大可能地實現一次性完整大塊剝離，為術后病理學檢查提供完整、準確的組織標本，同時又能夠顯著降低病變局部殘留率和復發率。

ESD手術的并發癥主要為出血和穿孔[5]。術中止血及術后創面的處理非常重要，需在術中及時應用止血鉗或勾刀電凝止血，術后應進一步處理創面周圍粘膜下血管及預防穿孔，如有穿孔需金屬夾夾閉在進一步保守治療，部分穿孔病例需外科手術治療。

【參考文獻】

[1]Kudo S.Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer[J].Endoscopy,1993,25(7)：455-461.

[2]Deprez PH. Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal tumors[J]. Endoscopy, 2011, 43(11)：966-970.

[3]Uraoka T,Saito Y,Matsuda T,et al.Endoscopic indications for endoscopic mucosal resection of laterally spreading tumours in the colorectum[J].Gut,2006,55(11)：1592-1597.

[4]Binmoeller K F,Shah J N,Bhat Y M,et al."Underwater"EMR ofsporadic laterally spreading nonampullary duodenal adenomas (withvideo)[J].Gastrointestinal endoscopy,2013,78(3)： 496-502

[5]Tamegai Y,Saito Y,Masaki N,et al.Endoscopic submucosal dissection：a safe technique for colorectal tumors[J].Endoscopy,2007,39(5)：418-422.