維持性血液透析患者飲食護理的進展

賀劍茵 方穎（通訊作者）

（上海市第二人民醫院 上海 200011）

臨床治療終未期腎病以改善患者生存質量為主要目的[1]，血液透析是治療終未期腎病的主要手段[2]，但營養不良是透析期間常見的合并癥，嚴重影響了患者生活質量[3]。因此做好血液透析患者的飲食護理指導，判斷營養狀況，盡早發現營養不良，及時予以糾正，使患者的生活質量提高，活動能力增強，并在日常生活中能料理家務或半日工作以體現自我價值，有著十分重要的意義。

1.營養不良的相關因素

1.1 透析相關因素

1.1.1 透析引起的蛋白質分解代謝增強 血液透析本身可促進蛋白質分解和減少蛋白質合成。另外因透析膜生物相容性降低、合并急性感染等原因也會造成患者營養不良[4]。

1.1.2 透析丟失營養素 研究證實，血液透析每次約丟失氨基酸、肽類8～12g[5]，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失，以高效、高通量透析最為嚴重。

1.1.3 透析不良反應 血液透析患者在透析期間或透析后常由于心血管系統功能不穩定而出現惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。血液透析患者透析日食欲明顯低于非透析日和正常人。

1.1.4 其他 透析不充分可降低蛋白質攝人，引起營養不良。

1.2 非透析因素

1.2.1 營養攝人不足

1.2.1.1 知識缺乏 缺乏全面的營養知識是患者營養攝人不足的最主要原因。有些患者對透析時營養攝取的特殊要求知之甚少，個別患者仍然習慣于原先非透析療法時的營養方式。此外，與飲食知識缺乏有關的膳食結構不合理，以及患者不了解遵醫囑合理飲食的重要性等，也是導致營養攝人不足的重要原因。

1.2.1.2 社會心理因素 抑郁情緒在血液透析患者中很常見。研究發現，住院的血液透析患者中2O.0%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、缺乏社會支持的患者抑郁情緒越嚴重[6]。不良情緒使患者的生理反應加重，導致營養攝人不足。

1.2.1.3 尿毒癥毒素 尿毒癥毒素中β2微球蛋白、瘦素等中、大分子毒素常規血液透析清除效果不好，易在體內蓄積。

1.2.2 內分泌功能紊亂 尿毒癥患者常有生長激素（GH）、胰島素樣生長因子(IGF-1)軸紊亂、甲狀旁腺（PTH）升高，引起糖類、蛋白質及脂肪代謝紊亂，最終導致蛋白質合成減少而分解增加導致負氮平衡，從而引起營養不良[7]。

1.2.3 代謝性酸中毒 代謝性酸中毒促使蛋白質分解代謝增強，促進負氮平衡，導致營養不良。

2.營養不良對血透患者的影響

維持性血液透析患者隨著存活時間延長，營養狀態會逐年惡化，并發癥和病死率也隨之增加，營養不良是血液透析患者長期存活的重要障礙之一。研究表明，35%左右的血液透析患者存在輕度到中度的營養不良，嚴重者會導致死亡[8]。

3.維持性血液透析患者的飲食護理

3.1 維持性血液透析患者的飲食要求

飲食原則為高熱量、優質的高蛋白、低脂，注意控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。

3.1.1 補足熱量 根據患者的營養狀態，強調個體化制定營養成分，避免蛋白質作為熱原被分解而產生負氮平衡，使血尿素氮增高。碳水化合物為熱能的主要來源，鼓勵進食純淀粉食品，如麥淀粉、土豆、芋頭等。

國內學者認為血透透析患者總熱量需求是146.44kj/(kg·d)；輕度體力活動下為146.44kj～167.36kj/(kg·d)，分解代謝亢進的感染患者熱量應達到188.28kj/(kg·d)。糖類占總熱量的55%～60%，蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占總熱量的 25% ～ 30%[9]。

3.1.2 優質高蛋白質飲食 血液透析可丟失一定量的蛋白質和氨基酸，同時又促進蛋白異化作用，造成負氮平衡，因此，血液透析患者應比保守療法患者攝取更多的蛋白質[10]。維持性血透患者每日對蛋白質攝入量為：1次/周者O.8～1.0g(kg·d)；2次/周者1.0～1.2g(kg·d)；3次/周者1.2～1.5g(kg·d)，50%以上為優質蛋白，可食雞蛋、牛奶、瘦肉等[11]，但過量易導致高脂血癥和動脈硬化，為增加食欲也可進食少量的植物蛋白，如豆腐，但優質蛋白應占總蛋白的2/3以上，蛋白質在一天的飲食中要合理分配，不集中于一餐，否則不利于吸收，造成蛋白質攝入相對不足。

3.1.3 脂肪和膽固醇 脂肪的攝入量應該嚴格控制在50g/d以下，每日脂肪攝入的量應占攝入總熱量25%左右，存在肥胖或高脂血癥的患者脂肪的每日攝入量應該更低一些[12]。攝入的脂肪應以不飽和脂肪酸為主，飽和脂肪酸的攝入要盡量控制[13]。

3.1.4 水和鈉 對于鈉鹽的攝入應根據患者的尿量、每周的透析次數而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為3～4g/d，水分為l000ml/d(包括食物中的水分)；每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為4～5g/d，水分為l200ml/d(包括食物中的水分)。如患者尿量在5OOml以上，可加飲5O0ml/d，另加鈉鹽l～2g/d[14-15]，進食高鈉食品，如咸菜、香腸等，應適當減少食鹽量。少飲含有蘇打類食物和飲料。

3.1.5 鉀 鉀的攝人應根據病情(尿量，血清鉀)而定，一般每日攝入量為2～2.5g，每周透析2次的患者鉀攝入量應控制在l300mg/d以內；每周透析3次的患者鉀應控制在l5O0mg/d以內。血鉀濃度超過7mmol/L，就會對心臟傳導系統產生抑制作用，造成心率減慢，心跳驟停危險。蔬菜應用水煮后再食有。

3.1.6 鈣和磷 磷和鈣在食物中分布很廣，其中牛肉、奶制品、堅果、動物內臟、魚子、蛤蜊中磷的含量較高，應注意控制攝入量[16]。磷的攝入量與每天蛋白質的攝入量有著密切的關系，每100g蛋白質約含磷l000mg～l500mg，因此很難做到在限制磷的攝入的同時又攝入足夠量的蛋白質，故大多數患者需要使用鈣、磷結合劑治療高磷血癥。定期進行實驗室檢查，發現血鈣過低可服用碳酸鈣、葡萄糖酸鈣等鈣制劑，提高血鈣濃度。必須注意，鈣磷結合劑要和富含磷的飲食一同服用才能起到降血磷、升血鈣的作用。鈣的攝入量為：l000mg/d～1200mg/d，磷的攝入量為800mg/d～1200mg/d以內[17]。

3.1.7 限制液體攝入量 液體攝入的限制應注意個體化，年老、體弱、心功能不全和糖尿病腎病的患者，兩次透析間期體重增加最好控制在干體重的4%以內[18-19]。嚴格限水會影響患者營養的攝入，超過體重10%的脫水會導致透前高血壓、憋氣，透析中低血壓、肌肉痙攣，透析后乏力。

3.1.8 適當補充維生素及微量元素 維生素是維持人體生命活動所必需的一類有機化合物，大多數存在于天然食物中，人體不能合成。故應多食用新鮮的蔬菜水果[20]。

3.2 維持性血液透析患者飲食護理干預的研究

3.2.1 提高患者的飲食依從性 依從性在疾病的治療和預防以及健康促進活動中的作用已日益受到關注和重視，個體的健康行為與疾病的發生、發展及預后有關?？梢圆扇「鞣N提高患者依從性的策略，建立指導-合作型的護患關系，定期通過營養評價，結合病人具體情況制定個體化的飲食方案。

3.2.2 飲食教育與指導 采用宣傳教育、座談、在透析過程中講解飲食注意事項等方法對維持性血液透析患者及其家屬進行飲食指導，避免并發癥的發生[21]。

3.2.3 營養管理 營養管理包括營養推薦、口服營養補充、腸道內補充營養和透析期間胃腸道外營養。維持性血液透析患者的飲食管理是血液透析護理中的重點也是難點。

3.2.4 糾正貧血 應用重組人類促紅細胞生成素（rhEPO）、鐵劑、葉酸、維生素C和維生素B12等糾正貧血。臨床補鐵途徑主要為口服及靜脈滴注。故近年來多數學者主張靜脈補鐵。

3.2.5 運動鍛煉 運動對于長期透析患者來說非常重要，可促進消化。老年透析患者免疫功能低下，指導患者在日常生活中要注意保暖，防止受涼。

3.2.6 加強心理護理 血透患者常存在焦慮、無助等心理，醫護人員應多關心體貼他們，多與他們交談，改善生活質量。

4.結語

維持性血液透析患者因諸多透析和非透析因素所致營養不良的現象普遍存在，營養狀態的惡化，使患者并發癥和病死率增加，從而成為患者長期存活的重要障礙。按維持性血液透析患者的飲食要求，通過提高患者的飲食依從性、運動鍛煉以及心理護理，是慢性腎功能衰竭患者透析治療中的重要環節，也是減少患者透析并發癥、延長生命、提高生存質量的重要保證。

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