早期活動對ICU機械通氣患者臨床預后影響的研究進展

許麗君

（蕪湖市第二人民醫院 重癥醫學科 安徽 蕪湖 241000）

前言

機械通氣患者為重癥醫學科患者中的主要群體，研究顯示[1]機械通氣患者早期活動是安全可行的。而目前危重患者臥床在重癥監護病房仍是普遍現象，早期康復活動在ICU中的應用很少。制動可導致ICU獲得性衰弱[2]及ICU譫妄，間接導致患者預后的惡化。因制動危重患者的傳統觀念一直被支持，故現階段護理學者們提出早期康復干預措施的應用是很有必要的。近年來，國內外學者提出改變機械通氣病人長期臥床的傳統模式，實施安全可行的早期活動方案，對縮短機械通氣病人的住院日、減低譫妄發生率、改善長期功能狀況、預防繼發殘疾、提高生活質量及減低患者病死率均具有重要意義[3]?，F將早期活動對ICU機械通氣患者臨床預后影響的護理進展綜述如下。

1.早期活動的概念

早期活動是指患者入ICU24小時后即可開始評估該患者是否具備進行早期活動開始的條件[4]。早期活動包括物理治療（physical therapy，PT）和職業治療（occupational therapy，OT）。

2.開展早期活動的條件

2.1 開展早期活動的納入標準

正常情況下，在ICU患者生理功能穩定后即可以開展早期活動，Balas MC等國外學者提出了早期活動開展實施的最低納入標準，包括：（1）神經系統：對言語刺激有反應，RASS鎮靜評分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）＞-3分；（2）呼吸系統：FIO2＜0.6，PEEP＜10cm H2O；（3）循環系統：至少2小時未增加血管升壓藥使用量，無活動性出血，未出現心律失常；（4）沒有需要嚴格控制活動的治療措施以及無活動禁忌癥。

2.2 開展早期活動的排除標準

有專家研究指出當患者出現下列情況，需要延遲早期活動，包括：（1）癥狀性評價動脈壓下降；（2）心率＜50次/分或＞130次/分，持續5分鐘以上；（3）呼吸頻率＜5次/分或＞40次/分，持續5分鐘以上；（4）收縮壓＞180mmHg，持續5分鐘以上；（5）指脈氧＜88%，持續5分鐘以上；（6）明顯的人機對抗；患者呼吸窘迫；（7）新發心律失常；（8）存在心肌梗塞高風險因素；（9）呼吸機管路滑脫；（10）摔倒；（11）剛拔除氣管插管的患者。

3.早期活動對機械通氣患者預后的影響

3.1 早期活動對機械通氣患者神經肌肉功能的影響

肢體肌力主要通過手持測力計或者徒手肌力測試[例如英國醫學研究理事會評分(MRC評分)]。賈仕艷等通過對國外文獻的分析總結出運動鍛煉可明顯提高患者握力及抬腿時間，能有效改善患者肌肉耐力及其活動強度，對預防長期制動帶來的廢用綜合癥和呼吸機依賴癥有明確的改善意義。另一研究結果顯示，實施早期活動后，對提高病人肌力效果明顯。

3.2 早期活動對機械通氣患者呼吸相關并發癥的影響

患者在使用機械通氣時，為減輕患者不耐管，不舒適等情況，通常都會采用鎮靜鎮痛方法。制動是導致廢用綜合癥和神經肌肉疾病的主要影響因素。通過早期的、有效的、主動的活動，可以保持呼吸肌的功能，促進患者的有效咳嗽咳痰，減少廢用綜合癥的發生。胡細玲等人通過對120例患者的分組實驗研究得出通過對實驗組的早期康復治療活動，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降。撤離呼吸機困難其中一項重要影響因素就是神經肌肉因素，通過早期活動可以改善患者的神經肌肉的力量，同時針對基礎疾病的治療，且在試脫呼吸機過程中加強氣道的管理，對成功撤機率顯著提高。Chih-Cheng Lai等研究顯示，通過早期的運動療法可降低機械通氣時間及在ICU入住時間。

3.3 早期活動對機械通氣患者生活質量的影響

ICU內行機械通氣的患者，因通氣時間較長，在呼吸機治療期間，生活質量受到嚴重的影響，ICU中較為常見的疾病是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）。有學者對50例COPD的機械通氣患者的日常生活能力（activities of daily living，ADL）研究顯示[4]：干預組患者在轉出ICU及出院時，日常生活能力評分明顯上升。這對患者日后功能的恢復以及生活自理能力都存在有效的提高。另有研究表明，患者通過早期活動干預，Barthel指數評定量表評分明顯提高，生活自理能力顯著改善。但目前還不能確定其生活質量和肌力是否有改善。通過早期活動，對患者轉出后的短期自理能力是有改善的，但是對今后的長期生活質量是否有影響，仍需探討的。

3.4 早期活動對機械通氣患者心理影響

黃松彬等通過對86例接受機械通氣治療的ICU患者實施常規治療的基礎上開展早期活動得出患者48h、轉出ICU前以及在ICU住院期間譫妄總的發生率均明顯降低。胡惠娟等人通過40例清醒的病情平穩的COPD患者研究得出，早期活動的介入對患者的心理影響較為顯著，活動開展期間患者能積極的配合治療且對治愈成功有較高的信心。

4.結語

早期活動的開展是安全有利的，減少了ICU中生理并發癥的發生，通過安全的活動方式，有效預防了神經肌肉功能障礙，減少了呼吸相關的并發癥發生，提高了生活質量，對患者的心理狀態產生有利的影響。但目前早期活動的開展，存在許多局限，需要“移動文化”的存在，并且需要學科之間的配合。未來的研究需要確定早期活動開始的最佳時機、活動強度和活動頻率，在今后的工作及學習中可開展相關的研究，為改善機械通氣患者的預后提供更具體的實施方案。

[1] P.Bailey，G.E.Thomsen，V.J.Spuhler，R Blair，J Jewkes，L Bezdjian，et al.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J].Crit Care Med，2007，35(1):139-145.

[2]廖永珍，黃海燕，叢麗.ICU獲得性衰弱的研究進展[J].中華護理雜志，2011，5(46)：524-526.

[3]楊婕，楊蓉.機械通氣病人早期活動的安全性及其預后影響的研究進展[J].護理研究，2015，5(29)：1537-1539.

[4]俞萍，任國琴，陸小敏，等.早期活動與康復計劃在ICU機械通氣患者中的應用[J].護士進修雜志，2016，31(2)：161-164.