異位妊娠誤診原因分析及對策

熊學梅

（四川省江安縣中醫醫院 四川 宜賓 644211）

異位妊娠定義（Extrauterine pregnancy,EP）——受精卵在子宮體腔以外著床。按種植部位不同分為：輸卵管妊娠（占EP 95%），卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦科臨床常見急腹癥之一，發病率約為1/100,是孕產婦的主要死亡原因之一。現將我院近4年來收治的60例異位妊娠誤診5例原因分析如下。

1.臨床資料

1.1 誤診胃腸道疾病2例

己婚育齡期女性，均有性生活史，無停經史，雙側輸卵管結扎術后數年，夫妻生活和諧，一直未受孕。其中一例患者病史如下：入院前一天無明顯誘因出現上腹脹痛伴腹瀉在我院內科治療，考慮胃腸炎住院輸液治療，后因病情變化，患者出現面色蒼白，血壓下降，肛門墜脹，腹痛加重再次復查彩超示：腹腔內液性暗區約7.0cm以上及右附件區雜亂回聲團。查尿HCG陽性，考慮異位妊娠可能大，轉入我科行急診剖腹探查術，術中見腹腔內積血約1000ml,右側輸卵管增粗膨大，外觀呈紫藍色，其峽部見一破口，見活動性出血，術中行患側輸卵管切除術，術后病檢見絨毛樣組織。故“右側輸卵管妊娠破裂，腹腔內出血”診斷明確。痊愈出院。另一例病史基本相同，處理同前。

1.2 誤診完全流產2例

2例己婚育齡期女性，均有性生活史，有停經史，但停經時間短，在35至40天左右，患者自訴近幾日陰道不規則出血，偶有血塊樣組織排出。在我院做超聲示：子宮內雜亂回聲，附件未見明顯異常，考慮宮內孕流產可能性大？在我科行清宮術，未見明顯絨毛，考慮己完全流產可能，患者未隨訪。其中1例患者在清宮后第4天出現急腹癥癥狀，另1例在清宮后10天左右出現急腹癥癥狀，入院通過臨床癥狀及體征結合超聲檢查，考慮異位妊娠可能性大，行急診剖腹探查術同上。術后病檢均為異位妊娠破裂出血。痊愈出院。

1.3 誤診宮內妊娠1例

己婚育齡期女性，停經50天，無剖宮產及子宮肌瘤挖除史，在當地縣人民醫院超聲檢查示：宮內早孕，測尿HCG陽性。在我院行常規人工流產術，患者宮頸較松馳，在用小號擴宮棒第一次擴張宮頸時出現陰道出血，色鮮紅，約100ml，快速擴張宮頸后急速刮宮，但刮出物未見絨毛，每次退出吸引器均會大量流鮮血，總出血量約300ml，訊速行紗布陰道填塞，肌注縮宮素等。考慮宮頸妊娠在建立有效靜脈通道情況下急速轉院。在上級醫院確診為宮頸妊娠，經介入治療后行清宮術。好轉出院。

2.討論

2.1 EP的發病因素

EP可發生于任何生育年齡的婦女，但好發年齡在25～35歲年齡分布。近4年在我院住院治療的異位妊娠患者60余例，年齡18～38歲左右。導致女性多種公認的危險因素如輸卵管炎癥、發育異常、盆腔炎性疾病，不孕癥等，當今社會，特別是貧困及經濟落后的地區，依然存在“早生貴子早享福”思想，很多女性在婚前就有多次人流史，引產史。在經濟發達地區，年輕女性婚前就有多個性伴史，以及不潔性交史，另外EP發生還與放宮節育器、剖宮產率升高等有關。

2.2 EP的診斷

臨床常見典型癥狀有：停經、腹痛、陰道不規則流血、暈厥與休克、腹部包塊等。結合腹部體征及輔助檢查（超聲、HCG測定以及后穹窿穿剌）等大家都不難診斷，但特殊情況有待探討和深入研究。如今腹腔鏡檢查成為異位妊娠診斷金標準。

2.3 分析、總結如下

2.3.1 對特殊人群如己行輸卵管結扎或己放置宮內節育器者，在育齡期婦女急腹癥中需詳細詢問病史，特別是月經史。常規做陰道超聲及HCG測定，以排除異位妊娠發生。

2.3.2 對停經時間短，在早期有陰道出血，患者自訴血中有組織物排出。超聲示：子宮內雜亂回聲，附件未見明顯異常，考慮宮內孕流產可能性大？尿HCG陽性，診刮宮內未見絨毛樣組織。對以上情況患者，醫師不能僅靠超聲明確診斷，以及直覺去診斷。對所有人工流產及診刮患者均應嚴密隨訪，監測B超及HCG情況及術后患者一般情況，保留患者本人及家屬聯絡信息，術前加強醫患溝通。必要時跟蹤隨訪。

2.3.3 對院外做的檢查，在我院術前應復查，全面評估病人情況，對于早孕患者及家屬要求終止妊娠者，本人建議有條件醫院盡量做陰道超聲檢查，更能有效協助宮頸妊娠及其它EP診斷。一旦確診為宮頸妊娠，在無條件情況下（如無介入或MTX及輸血）最好立即轉院。如上所述在超聲未能探及宮頸妊娠，在人流擴張宮頸時如子宮內大量出血，色鮮紅，在排除子宮穿孔及流產不全情況下建議終止手術，迅速止血，立即轉院。

3.結論

3.1 在EP診斷中，對原因不明的急腹癥鑒別，輸卵管妊娠未破裂或流產的早期，無常見臨床癥狀及體征患者，如今腹腔鏡檢查可作為異位妊娠診斷金標準。而且可在確診情況下起到治療作用。

3.2 為杜絕及避免患者入院誤診、誤治率，提高醫師診治水平，科室醫護人員應采取多渠道學習，如網絡視頻，繼教，參加學術會，外出進修等，引進新技術。同時提高醫師醫療技術水平。

3.3 醫護人員應加強責任心，樹立愛心、善心。視病人為親人，樹立良好醫德醫風，更好更完善做好醫患溝通。嚴格按病歷書寫規范及時認真書寫病歷，不能盲目手術，嚴格“四合理”診療。在工作中不能打持久戰，疲勞戰。做到勞逸結合，杜絕醫療事故及醫療糾紛發生。

[1]樂杰.婦產科學，第6版，北京：人民衛生出版社，2005，110.

[2]樂杰.婦產科學，第7版，北京：人民衛生出版社，2009，107-108.

[3]田冬春 中華現代婦產科學雜志 中華臨床醫藥學會2010,38－39.