疝環充填式無張力疝修補術在腹股溝疝手術中的應用

羅愚

（四川省雅安市石棉縣中醫院 四川 雅安 625400）

疝環充填式無張力疝修補術具有創傷小、疼痛輕、復發率低、并發癥少、恢復快的優點，已成為腹股溝疝修補術的優選方法之一。我院外科自2006年12月—2007年11月，應用德國貝朗公司的自主成型疝環充填式修補材料治療腹股溝疝115例，臨床療效滿意，現報告如下。

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組病例共115例，男性96例，女性19例，年齡25～82歲；單側腹股溝疝105，雙側腹股溝疝10例，其中斜疝102例，直疝12例，復發性斜疝1例。

1.2 修補材料

修補材料采用德國貝朗公司產品，包括一個雙層圓片形網狀自主成型充填物和一個用于加強腹股溝管后壁的單層成型網狀平補片。術中固定網片縫線采用強生公司可吸收薇喬線。

1.3 手術方式

手術均采用硬膜外麻醉。切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜后，游離精索，若為斜疝則切開提睪肌尋找疝囊， 剝離疝囊，疝囊頸部需高位游離；若為直疝則環行切開疝囊頸部的腹橫筋膜。疝囊較小時可直接內翻還納回腹腔，疝囊較大時可距疝囊頸2～3cm離斷，近端結扎后內翻還納，遠端疝囊曠置。止血鉗夾持圓片狀自主成型材料經疝環置入，圓片狀材料即自主形成一錐形充填物，錐形充填物底面應不高于疝環，薇喬線縫合固定疝環與充填物外瓣4～6針。若疝環直徑超過3cm以上，需先以不可吸收縫線間斷縫合修補內環口，至內環口直徑≤3cm，再予填充。將成型網狀平補片于精索后方覆蓋于腹橫筋膜前方，外上方匙孔處呈圍脖狀包繞精索，匙孔應大小適當以免精索受壓，平片應超過恥骨結節、弓狀下緣及聯合腱1.5～2cm，四周及匙孔處以薇喬線縫合固定6～8針，固定后網片應呈微后凸穹頂狀，精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2.結果

115例均痊愈，手術時間55～85min，平均60.5min。住院4～6天，平均4.5天。術后疼痛輕，均未使用止痛劑。術后下床活動時間24～36h，平均28.5h，兩周后均恢復正常生活、工作。圍手術期未使用抗菌藥物。近期無并發陰囊水腫、切口積液、感染等，腹股溝區異物感、隱痛不適8例，經理療緩解。隨訪110例，5例失訪，隨訪率95.7%，隨訪時間3～60個月，隨訪期間無復發、無排異反應。

3.討論

3.1 無張力修補術與傳統疝修補手術之比較

術后疼痛和復發是困擾傳統疝手術的兩大難題。傳統疝手術將腹股溝區不同解剖結構組織和不同解剖層次強行縫合在一起，不僅破壞了正常的生理解剖結構，而且因縫合后局部張力高，導致組織切割、撕裂，甚至縫合組織間不能牢固愈合而分離，從而表現為術后難忍的疼痛及高達10%以上的復發率。疝環充填式無張力疝修補術中網狀自主成型（錐型）充填物能“堵塞”修補疝環缺損，成型平補片放置于精索后，與腹橫筋膜愈著后可增強腹橫筋膜強度，從而加強了腹股溝管后壁，使腹內壓向四周組織分散，其術后疼痛輕，可較早下床活動，復發率低于1%，適宜于絕大多數成人腹股溝疝患者，尤其是老年患者。

3.2 手術操作需注意的問題：

（1）囊疝頸游離及是否高位結扎的問題：強調疝囊高位結扎是傳統疝手術“預防發”的措施之一，現代研究表明“高位結扎”并未起到降低復發率的作用。無張力疝修補術中較小疝囊可直復接內翻回納腹腔，較大疝囊距頸部2～3cm離斷后結扎內翻還納，同時疝囊頸作高位游離，以便有足夠空間放置疝環充填物，避免高位結扎張力過大，充填物置入后刺破腹膜，與腹內臟器形成粘連。

（2）放置疝環充填物的問題：疝環充填物應與疝環大小相適應，我們應用的自主成型充填物適應性較好，一般較小疝環亦無需裁剪，但疝環直徑超過3cm以上時，應以不可吸收縫線縫合縮小內環口，至其直徑≤3cm，以與充填物相適應；充填物置入疝環后，其錐形底面應不高于疝環平面，并與疝環縫合固定。這樣有助于避免術后復發及減少術后因腹壓增加充填物向前膨隆所致異物感及隱痛不適。本組8例腹股溝區異物感及隱痛不適，我們分析與充填物縫合固定不確實有關。

（3）網片的固定：有研究表明術后遠期人工網片有一定程度收縮，因此術中網片覆蓋范圍，內側及內上側超過恥骨結節、聯合腱弓狀下緣1.5～2.0cm，外側超過內環外上方3～4cm，網片與腹股溝韌帶、聯合腱弓狀下緣及恥骨結節間斷縫合固定，固定后網片不應有張力，應有一定松弛度呈微后凸穹頂狀。

3.3 并發癥的預防

本組病例無術后并發癥發生。但據報道無張力疝修補術后常見并發癥為陰囊水腫、術后頑固性疼痛、切口積液感染等。

（1）陰囊水腫在傳統疝修補術后常見，除術中損傷精索靜脈外，多系精索在腹股溝管內受壓所致；無張力修補術精索受壓可能在充填物底邊與精索及血管出內環口處過緊及匙孔過小，因此縫合固定充填物時疝環內下方精索血管通過處兩側各縫合一針，針距應適當，以不致精索血管受壓為宜，匙孔大小與精索配合適當，以恰好通過為度。

（2）無張力修補術后疼痛輕，出現術區頑固性疼痛，多為手術操作不當所致。除術中避免損傷髂腹下及髂腹股溝神經外，尚需注意縫合固定網片時避開上述兩神經，以免將其縫扎；恥骨結節處固定網片時，應縫于恥骨結節表面筋膜上，不應穿透筋膜縫于骨膜上，否則術后將出現較嚴重疼痛。

（3）術中仔細解剖、輕柔操作、減少損傷、徹底止血是預防切口積液、感染的有效措施。本組病例術中縫合，除縮小疝環時采用不可吸收縫線外，其余均采用可吸收薇喬線，可減輕切口排異、炎癥反應，降低切口感染發生率。

疝環充填式無張力疝修補術創傷小、術后疼痛輕、復發率低、并發癥少、恢復快，所用材料組織相溶性好，為腹股溝疝修補術的優選方法之一。但術后遠期修補材料會發生一定程度收縮，處于生長發育期的青少年患者是否適用有待研究。本組遠期療效尚需長期隨訪證實。

[1]夏惠聲主編《疑難普外科學》第一版湖北科學出版社2001；280-90.

[2]趙強.疝環填充式無張力疝修補術在腹股溝疝治療中應用價值[J].當代醫學，2011，17(32):114-115.[2017-08-02].