基于節氣變化治療小兒外感發熱的臨床用藥研究

段亞飛 葉品良(通訊作者)

（成都中醫藥大學 四川 成都 610075）

發熱是兒科疾病最常見癥狀之一，一年四季皆高發。祖國醫學將小兒發熱分為外感與內傷兩大類，外感發熱為六淫邪氣或溫熱疫毒入侵，正邪相爭；內傷發熱則是正氣虛損，陰陽失調[1]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，其物質基礎和生理功能都不完善，機體抗邪能力不足，尤以外感發熱為常見，且熱勢高，傳變快，病情重，甚則引起驚風或抽搐等，嚴重者危及生命[2]。

中醫歷來強調四診合參，但兒科自古有“啞科”之稱，因嬰幼兒無法確切表達自身感覺，少一問診，難以四診合參，臨診全靠醫生望、聞、切——所謂醫者，意也！近代醫家論治小兒發熱各有發揮，筆者亦根據臨診經驗，將臨床以發熱為主訴，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶爾咳嗽，西醫診斷為“急性扁桃體炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”的患兒，根據節氣不同，選方用藥治療小兒發熱的思路及經驗介紹如下。

1.“不同節氣選方用藥治療小兒發熱”辨治思路

中醫歷來強調人與自然環境的統一性，認為天地有春、夏、秋、冬四時之序，生風、溫、暑、濕、燥、寒六氣，萬物遵循生長化收藏的演變，人的生命具有生、長、壯、老、已的規律。《素問·生氣通天論》曰：“天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五藏、十二節，皆通乎天氣。”《靈樞·五癃津液別》亦說：“天暑衣厚則腠理開，故汗出，寒留于分肉之間，聚沫則為痛。天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣。”即天氣炎熱，機體為了保證正常體溫，必須向體外散熱，

通過擴張外周血管、加快血流速度以增加傳導散熱，或通過汗液排泄促進蒸發散熱等，故夏季汗多而尿少。天氣寒冷，則外周血管收縮，血液主要分布于機體深部，從而減少了傳導散熱，少出汗或不出汗以減少熱量散失，水氣不走體表則下走膀胱，故冬季汗少尿多[3]。闡述人體臟腑、經絡隨著氣候的交替，呈現相應的生理變化。

2.選方用藥介紹

小兒發熱以外感發熱為常見，而四時外感，其發病之因，多由于先受寒邪引起[4]。所以筆者基于人體臟腑、經絡隨著氣候的交替，呈現相應的生理變化和四時外感，多由于先受寒邪引起兩點，治療小兒外感發熱，選方用藥介紹如下：

2.1 雨水前后至立夏小兒外感發熱

雨水節氣，是春季的第2個節氣，一方面天氣開始轉暖，人體的肝氣開始生發，陽氣開始浮動。另一方面雨水仍然是早春節氣，乍暖還寒，人體腠理亦時疏時密，但總體趨向于疏泄。此時外感發熱，考慮陽氣已開始浮動，感邪后熱氣郁于肌表，既需辛溫疏散開宣閉郁之腠理，又需疏散腠理下郁積之熱，方選六味湯和銀翹散加減：荊芥，防風，僵蠶，枳殼，薄荷，生甘草，桔梗，黃芩，柴胡，桑葉，金銀花，連翹，淡豆豉，咳嗽加杏仁，前胡，蜜麻黃，有痰加浙貝，瓜蔞殼。六味湯中荊芥，防風辛溫發散力小，在人體陽氣開始浮動的節氣，取其開宣第一層閉郁之腠理，驅邪不傷正，薄荷，柴胡，淡豆豉，桑葉，金銀花，連翹透散第二層郁積之熱，枳殼，桔梗宣降氣機，甘草合桔梗利咽解毒，僵蠶祛風痰而散結毒，黃芩清肺中郁閉之熱，筆者臨床遇此季節以發熱為主訴，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶爾咳嗽，西醫診斷為“急性扁桃體炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支氣管炎”“支氣管肺炎”的患兒，用之頗效。

病案舉隅：

羅某，女，1+9歲。初診：2017年2月22日 。患兒21日晚12點發熱，體溫最高達39.8℃，伴抽搐，連夜就醫，西醫診斷為“急性扁桃體炎”。給予口服美林退燒，熱降復起，故來就診。刻診：發熱38.8℃，伴納差，大便稀溏，舌紅，苔薄膩，查體咽紅，未見化膿點。從家屬口中得知，近日喂兒肥甘厚味較多，考慮胃腸本有食積之熱，又遇乍暖還寒之季，感寒后熱郁皮下，不得外達而發熱，以辛溫解表合辛涼透熱為法。處方：荊芥10g，防風10g，僵蠶5g，枳殼10g，薄荷10g，生甘草9g，桔梗10g，淡豆豉10g，桑葉10g，連翹10g，柴胡10g，黃芩10g，射干10g，金銀花10g，蘆根20g，淡竹葉10g。2劑，服法：體溫36.8℃以上，2小時服藥1次，若36.8℃以下，4小時1次，每次50ml。復診（ 2017.2.27）：訴上診藥服1劑熱退，續服2劑，大便次數增多，量少，4～5次日，夜臥腸鳴，舌淡紅，考慮食積之熱已透散于外，食積所生之濕留于胃腸，濕邪下注致泄，治當祛濕止瀉，輔以健脾，處方：澤瀉10g，車前子10g，薏苡仁10g，砂仁5g，山藥10g，蓮子10g，陳皮5g，白扁豆10g，炙甘草5g，炒白術10g，茯苓10g，太子參10g。水煎服。一日3次，每4小時1次，每次50ml。服2劑后痊愈。

按：本患兒感寒于雨水節氣后，機體陽氣趨向于疏泄，故藥選荊芥，防風辛溫力小，以散寒解表，桑葉，金銀花，連翹，淡豆豉等以辛涼透熱。

2.2 立夏前后至白露小兒外感發熱

立夏表示即將告別春天，是夏天的開始。人們習慣上都把立夏當作是溫度明顯升高、炎暑將臨，雷雨增多的重要節氣，此節氣后，暑熱熏蒸，人體腠開津泄，此時小兒感寒致腠理閉塞，發熱無汗，因津泄不暢，易成寒邪外束，暑濕內蘊之機，治應外解表寒，內清暑熱，兼以化濕為法，方選柴胡香薷飲加減。對于柴胡香薷飲治療小兒夏季熱的文章頗多，比如鄭海文《柴胡香薷飲治療小兒夏季高熱78例臨床體會》，姚靜嬋等《柴胡香薷飲治療夏季急性上呼吸道感染臨床效果研究》，其病因病機及組方特點，配伍結構，用藥加減，病案舉例已詳細介紹，在此不做贅述。

2.3 白露前后至雨水小兒外感發熱

白露是二十四節氣中的第15個節氣，秋季的第3個節氣，此時節陰氣漸起，陽氣內斂，晝夜溫差大，機體陽氣也開始收藏，處于收斂狀態。此時小兒感寒發熱，因機體陽氣內斂，此時寒邪外束，則成外感風寒，兼有里熱之機，治應發汗解表，內清里熱。方選大青龍湯加減：生麻黃，桂枝，杏仁，甘草，黃芩，生石膏，柴胡，葛根，白芍，板藍根，蒲公英，紫花地丁。

病案舉隅

賴某，男，1+10月，初診：2016年9月19月。 就診前日下午低熱，晚上T37.9℃，身燙無汗，脈數，咽紅，咽部有痰，舌苔薄膩。處方：生麻黃9g，桂枝6g，杏仁10g，生甘草9g，酒黃芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，板藍根10g，桔梗10g，射干10g，2劑。服法：體溫T36.8℃以上，2小時服藥1次，若T36.8℃以下，4小時1次，每次50ml。復診（2016.9.21）上診后峰值T38.4℃，氣粗，腹部不適，就診當日大便2次，咽紅，脈數，刻診T37.1℃，處方：生麻黃9g，桂枝9g，杏仁10g，生甘草9g，酒黃芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，羌活5g，板藍根10g，桔梗10g，桔梗10g，2劑，服法：體溫T36.8℃以上，2小時服藥1次，若T36.8℃以下，4小時1次，每次50ml。回訪，藥盡2劑，熱退，余癥亦消，痊愈。

按本患兒感寒于白露節氣后，陽氣內斂之季，選麻黃，桂枝辛溫力強以發汗，黃芩，石膏清里熱。

3.結語

綜上所述：由于人與天地之間存在著統一的本原和屬性，機體的生命活動是在自然規律的作用下進行的，必定受到自然界的規定和影響，正如《素問·寶命全形論》云“人以天地之氣生，四時之法成”。每一節氣的變化、物候的改變都會影響人體的生命活動。《黃帝內經》中還強調“審察病機，無失氣宜”，認為注重四時節氣同辨證論治一樣重要。結合時令氣候診斷和治療小兒外感發熱能提高辨證的準確性和臨床療效。

但《傷寒論》中亦有論述：“然氣候應有至而不至，或有應至而至，或有至而太過者，皆成病氣。”再加小兒由于體質特點，疾病發展極其迅速，變化多端，疾病發展往往各有兼夾，且發熱僅是臨床一個癥狀，是多種疾病的臨床表現之一，臨床常見其兼證多、并發癥多的特點。故以上僅供同道參考，臨床應用還應根據原發疾病的特點，靈活變通，隨證加減，活學活用。

[1]姜育仁，朱錦善.現代中醫兒科學[M].上海：上海中醫藥大學出版社，2005：105.

[2]姚海琳，宋鐵玎. 宋鐵玎表里雙解一宣上通下辨治小兒發熱[J]實用中醫內科雜志，2016，30（5）：17-18.

[3]難經[M]四川：四川科學技術出版社，2008：33.

[4]難經[M]四川：四川科學技術出版社，2008：210.