以雙側耳聾為首發癥狀的慢性粒細胞白血病1例

應雙偉，張佳，沈健，胡敏利，張麗

（浙江省臺州醫院，浙江 臨海 317000）

慢性粒細胞白血病（CML）是一種起源于多能干細胞的髓系增殖性腫瘤，起病緩慢，常因頭暈乏力、腹部不適，怕熱、盜汗、體質量減輕等癥狀就診。以耳聾作為慢性粒細胞白血病首發癥狀者罕見[1-3]，其發病機制尚存在爭議，一般考慮與高白細胞血癥有關，早期治療可逆轉耳聾癥狀。本院接診1例以耳聾為首發的CML患者，報道如下。

1 病例介紹

患者 男，23歲，因 “聽力下降伴乏力2周”于2017年4月10日入院，2周前無明顯誘因下出現雙耳聽力下降，伴乏力，進食后稍感腹脹，無腹痛、發熱、盜汗，既往體健，未出現短期內體質量大幅下降。查體：貧血貌，頸部可觸及多枚黃豆大小淋巴結，雙耳外耳道未見明顯分泌物，粗測左耳聽力喪失，右耳聽力減退，胸骨中下段壓痛（+），心肺聽診無殊，腹膨隆，巨脾，甲乙線23cm，甲丙線30cm，丁戊線9cm，質硬，無觸痛。輔助檢查：血常規示：WBC 691×109/L，Hb 64g/L，嗜酸粒細胞 1%，嗜堿粒細胞0.5%，PLT 128×109/L；凝血功能示PT 17.4秒，APTT 53.2 秒，FIB 3.16g/L，D-二聚體 0.7mg/L；生化指 標 ：LDH 1536U/L，UA 535μmol/L， 總 膽 紅 素16.4μmol/L，ALT 31U/L， 總蛋白 56.1g/L， 白蛋白34.7g/L。頭顱CT及兩側內耳MRI未見異常；電測聽檢查示左耳100dB未引出，右耳55dB；鼓室圖提示雙耳B型；耳聲發射雙耳未引出。腹部B超示：脾臟外形增大，長徑約32.2cm，厚徑約12.5cm，下緣位于臍水平下方，符合巨脾表現。骨髓象：增生極度活躍，無核細胞∶有核細胞=1000∶400，粒紅比 15.5∶1，原始粒細胞2%，早幼粒細胞4%，中晚幼粒細胞47%，嗜酸晚幼粒細胞2%，中晚幼紅細胞6%，巨核細胞53個；符合慢性粒細胞白血病骨髓象。骨髓活檢示：骨髓增生極度活躍，粒系以中晚幼粒細胞為主，嗜酸細胞易見，巨核細胞增多，網狀纖維染色（++）。融合基因示：BCR-ABL融合基因P210型陽性，BCR-ABL/ABL 比例 63.65%，染色體：46，XY，t （9；22）（q34；q11）。最終基于骨髓形態學及基因結果，診斷為：慢性粒細胞白血病；左耳全聾、右耳神經性耳聾。

慢性粒細胞白血病診斷明確后進行相關評分，Sokal積分[4]1.01（中危組），Hasford 積分[5]1007.3（中危組），入院后予羥基脲1g，3次/d，降白細胞；別嘌醇片0.1g，2次/d，抑制尿酸生成。水化并先后行4次白細胞單采術，于2017年4月16日予尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治療。1周后復查外周血WBC 48.5×109/L，Hb 62g/L，PLT 290×109/L，脾臟較前縮小（甲乙線20cm），復測聽力無改善。出院后繼續尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治療，后未按期復查。1個月后因皮膚瘀點再次入院，血常規示WBC 13.2×109/L，Hb 68g/L，PLT 9×109/L，予停用尼洛替尼，同時復查骨髓結果提示：原始粒細胞占2%，BCR-ABL/ABL 122.74%，61項 BCR-ABL激酶突變點檢測均為陰性，考慮疾病進展，給予重組人白介素-11升血小板、輸注血小板、酚磺乙胺針止血等治療，血小板水平持續偏低，波動于（4～25）×109/L，且對癥輸注療效不佳，后并發腦出血，患者要求自動出院，電話隨訪患者于出院當日死亡。

2 討論

以耳聾為首發癥狀的CML罕見[1-2]，Naithani等[2]于2005年統計既往發表的28例CML伴耳聾患者，其中耳聾為首發癥狀的僅3例。其后，Acar[6]于2007年報道過1例以單側耳聾為首發癥狀的CML，國內報道不足 5例[7-10]。 Resende等[1]總結了26例CML伴耳聾的臨床特點，認為患者年齡5-91歲，男∶女=1∶1，WBC（156～1288）×109/L。 復習相關文獻，耳聾可發生在CML的慢性期、加速期及急變期，發病年齡和性別無明顯特異性，可為單側或雙側同時發病，一般此類患者白細胞水平偏高，頭顱CT或MRI往往無特異性表現；除了耳聾癥狀之外，常常伴隨其他神經損害表現，最常見的為視神經損害癥狀[1]，其發病機制尚不明確，主要與高白細胞瘀滯、耳蝸浸潤、內耳出血等有關[2，6]。

白細胞瘀滯最常見于急性髓系白血病（AML）患者，CML中少見，僅當CML伴白細胞異常升高時發生[10]。高白細胞瘀滯，其本質是血管栓塞，靶器官缺氧[1-2]。本例初診白細胞高達691×109/L，存在耳鳴、耳聾、乏力等癥狀，符合白細胞瘀滯表現。基于該項機制，部分患者早期可借助白細胞單采術或化療快速降低白細胞數以改善聽力[1-2]。本例入院2周內先后行4次白細胞單采術，并經過羥基脲及尼洛替尼靶向治療后，白細胞水平降至48.5×109/L，而聽力無改善，考慮存在內耳微小血管不可逆性栓塞，導致永久性聽神經損害。此外，有尸檢病理證實，部分CML合并耳聾者存在耳蝸浸潤和內耳出血[2，11]，而臨床上，鞘內甲氨蝶呤（MTX）化療后聽力得到改善印證了該觀點[3]。同時，有文獻報道部分CML存在凝血V因子、獲得性vWF的缺陷，以及血小板功能異常[12-14]，增加了內耳出血的風險。本例降白細胞治療無法改善耳聾癥狀，復習病史，該例疾病初期深靜脈置管處存在反復滲血情況，推測可能合并凝血因子、血小板的功能缺陷，導致內耳出血，耳蝸浸潤亦無法排除，有待尸檢證實。

復習相關文獻，CML者一旦發生耳聾，早期就診至關重要，大多文獻報道聽力改善的患者多為發病3天內進行診治，同時須聯合早期快速降細胞治療[2-3，8，15]，部分患者可從鞘內化療中受益。 因此，如單純降細胞不能改善聽力或考慮合并內耳浸潤，可嘗試聯合鞘內化療。