COOK宮頸擴張球囊用于足月妊娠分娩480例臨床分析

丁秀麗

（湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000）

目前，提早終止妊娠的方式主要有引產和剖宮產兩種。相對于剖宮產，陰道引產可明顯減少母嬰并發癥及其他風險[1]。宮頸成熟是引產取得成功的先決條件。本文中COOK宮頸擴張球囊（以下簡稱“COOK球囊”）采用機械性增加壓力的方式促進宮頸成熟、增加宮頸評分，從而提高引產的成功率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2016年10月在本院因妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、胎兒生長受限（FGR）、羊水過少、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征（ICP）等不適合繼續待產且未臨產的孕婦，使用COOK球囊促宮頸成熟并引產的480例為COOK組。孕婦入選標準：（1）初產婦；（2）胎位正常（單胎、頭位）；（3）足月妊娠（37～41+6孕周）；（4） 宮頸Bishop評分＜6分；非胎膜早破、非瘢痕子宮、非胎兒畸形引產者。排除標準：（1）排除頭盆不稱、骨軟產道異常、前置胎盤、胎兒窘迫等陰道分娩禁忌證；（2）引產前查白帶常規，排除陰道炎性疾病。另外，選取同期自愿采用縮宮素靜脈滴注引產的孕婦268例作為對照組。兩組孕婦年齡、孕齡、宮頸Bishop評分及引產指征差異上均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組一般資料及引產指征比較

1.2 方法 促宮頸成熟雙球囊導管 （美國庫克公司，COOK，產品型號 J-CRB-184000），紅色端為子宮球囊導管，標有“U”，綠色端為陰道球囊導管，標有“V”。COOK組：前一晚8點按球囊放置操作常規，分別依次經U、V端注入生理鹽水80mL，固定導管。孕婦活動不受影響。放置后如有球囊自行脫落、規律宮縮、胎膜早破、胎兒窘迫、陰道流血多等自覺癥狀，則隨時取出。放置后如無自覺癥狀，則放置12小時取出，進行宮頸Bishop評分并人工破膜，觀察宮縮、羊水、胎心等情況，半小時未臨產者聯合使用縮宮素，人工破膜超過48小時仍無規則宮縮則診斷引產失敗行剖宮產終止妊娠。對照組：宮頸Bishop評分后行縮宮素引產，引產12小時再行宮頸Bishop評分，引產48小時如無規則宮縮，則第三天結合人工破膜，引產72小時仍未臨產者診斷引產失敗行剖宮產終止妊娠。在引產過程中如果出現胎心監護異常、胎兒宮內窘迫等情況則隨時停止靜脈滴注縮宮素并積極處理[2]。

1.3 觀察指標 比較兩組宮頸Bishop評分及陰道分娩情況，以及在引產過程中出現的并發癥如絨毛膜羊膜炎、產后出血、新生兒窒息、產道裂傷等，并發癥診斷依據為《婦產科學》[3]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0數據軟件進行統計學處理。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 宮頸Bishop評分及陰道分娩情況 引產前，兩組宮頸Bishop評分差異無統計學意義（P＞0.05），引產后COOK組明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。陰道分娩率COOK組顯著高于對照組（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組宮頸Bishop評分

2.2 引產并發癥 COOK組1例COOK宮頸擴張球囊放置3小時后突然出現陰道出血80mL，孕婦出現持續性下腹脹痛，胎心監護有減速，考慮為胎盤早剝，急診行剖宮產術，術中見胎盤早剝面積約1/6，新生兒預后良好。兩組引產并發癥比較，僅絨毛膜羊膜炎發生率COOK組高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組引產并發癥比較 [n（%）]

3 討論

近年來，剖宮產率一直居高不下。據統計，浙江省2014年的剖宮產率為55%，遠高于世界衛生組織推薦的15%。WHO對亞洲的調查顯示，我國的剖宮產率高達46.2%，為世界之最[2]。改善宮頸成熟條件、提高引產成功率是降低剖宮產率、減少母嬰危害有效且必需的手段。

美國醫生Atad在1996年發明了宮頸擴張球囊，后經美國COOK公司改進后投入臨床使用。目前，美國婦產醫師學會（ACOG）已正式將其納入引產指南加以推廣[4]，在美國已得到廣泛應用。COOK宮頸擴張球囊的原理[3]是采用機械系的壓力，持續穩定溫和地擴張宮頸，使宮頸管縮短、變軟，同時遠端球囊貼近宮頸內口導致蛻膜分離，從而促進內源性前列腺素分泌，誘發宮縮，達到引產目的[5]。宮頸成熟是引產取得成功的先決條件，目前最常用的為Bishop評分，具體的評價指標為宮頸長度、質地、位置、擴張程度、先露高低評分。評分≥6分視為成熟，宮頸評分越高，引產的成功率越大，宮頸評分7～9分，引產成功率可以達到80%，4～6分引產成功率僅為50%。小劑量縮宮素靜脈滴注促進宮頸成熟雖然是最常用的引產方法，但縮宮素受體在未成熟宮頸中的分布很少，對宮頸的直接作用小，促進子宮頸成熟的效果不理想[6-7]，縮宮素引產失敗行剖宮產較多。

本文COOK組COOK球囊取出時宮頸Bishop評分高于對照組催產素引產12小時 （P＜0.05），說明COOK組宮頸成熟度改善明顯；陰道分娩率COOK組 （79.5%）顯著高于對照組 （61.9%）（P＜0.05）。據文獻報道[8-9]，國外應用機械性原理擴張宮頸改善宮頸成熟度用于足月妊娠已有很多年，并且積累了豐富的經驗，安全有效。在國內這幾年也已經廣泛推廣使用。不良反應方面，兩組間產后出血率、新生兒窒息率、產道裂傷率、胎盤早剝率差異均無統計學意義 （P＞0.05）。COOK組有 1例孕婦COOK宮頸擴張球囊放置后3小時突然陰道出血約80mL，孕婦有持續性下腹脹痛，胎心監護提示有減速，最低至90次/min，B超提示胎盤邊緣可見液性暗區，考慮為胎盤早剝行緊急手術，術中見早剝面積約1/6，因手術及時，新生兒預后好，術中出血少。但是COOK組絨毛膜羊膜炎發生率為8.1%，高于對照組 5.2%（P＜0.05）。COOK組產后出血率、新生兒窒息率、產道裂傷率與對照組比較均無明顯差異（P＞0.05）。

目前，藥物性引產主要有縮宮素引產及陰道穹窿放置控釋地諾前列酮栓兩種。控釋地諾前列酮栓放置后能有效改善宮頸評分，自然臨產率高，但子宮過度刺激、新生兒窒息率、產道裂傷率的風險性相對較高，難產率增加。單純縮宮素引產，宮頸成熟度改善不明顯，產程時間長，不易被產婦接受，從而增加了剖宮產率。本文入選孕婦均為需要通過引產提早終止妊娠的患者，常伴有妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、過期妊娠、妊娠期肝內膽汁淤積綜合征、羊水過少等合并癥，無論胎兒及孕婦都不易耐受過強過久的宮縮[10]，崔金暉等[11]研究顯示，宮頸擴張球囊與控釋地諾前列酮栓促宮頸成熟效果相似。宮頸擴張球囊作為機械性促宮頸成熟方法，較少引起子宮過度刺激或強直宮縮，減少胎兒窘迫發生，從而降低難產率。張穎等[12]研究證實宮頸擴張球囊是一種溫和的、較為安全的引產方法。楊霄等[13]報道COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟引產與單獨使用縮宮素引產相比，產婦宮頸裂傷及陰道血腫發生率及圍生兒不良結局差異均無統計學意義（P＞0.05）。

本文放置COOK球囊者明顯改善了其宮頸成熟度，提高了陰道分娩成功率。COOK組有39例發生了絨毛膜羊膜炎，明顯高于對照組，感染發生的原因與經陰道放置COOK球囊時無菌操作的規范性、放置前陰道清潔度及人工破膜時間長短等均有關，所以在推廣運用COOK球囊同時應加強人員培訓，嚴格無菌操作，注意徹底消毒陰道和宮頸，完善白帶常規檢查，如有陰道炎應先進行治療，人工破膜時間長的孕婦及時給予抗菌藥物以預防感染。