橈骨遠端骨折手術治療與保守治療的療效比較

孟晉

（陜西省鎮安縣醫院骨科 陜西 商洛 711509）

橈骨遠端骨折是指發生于旋前方肌近側緣以遠部的骨折，是臨床上常見的骨折，女性多于男性，好發于中老年人，約占全身骨折的1/6。橈骨遠端骨折選擇手術與否臨床上常根據患者的年齡、生活方式、患者的要求與接受程度及骨折的嚴重程度。手術還是保守治療應該精確的評估風險及預后，傳統的手法復位石膏外固定對于簡單的骨折，關節面無破壞、復位后骨折端穩定的效果較好；對于粉碎性、骨折端不穩定的骨折固定后容易發生再度錯位、骨折畸形愈合、腕關節功能障礙、關節僵硬、疼痛等并發癥。隨著人們對術后腕關節功能要求的提高，切開復位內固定已廣泛被患者接受。筆者收集本院自2011年1月至2013年3月收治的橈骨遠端骨折病例60例，其中30例采用手法復位石膏外固定治療，30例采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療。術后隨訪分析，手術治療的患者術后無切口感染及內固定失效等并發癥，腕關節功能恢復明顯優于手法復位石膏外固定的患者。

1.臨床資料

1.1 一般資料

觀察組：30例，男性12例，女性18例；年齡35～72歲，平均51歲。按橈骨遠端骨折AO分型，A2 型7例；A3型2例；B1型5例；B2型2例；B3型4例；C1型3例；C2型5例；C3型2例。

對照組：30例，男性14例，女性16例；年齡32～70歲，平均54歲。按橈骨遠端骨折AO分型，A2 型2例；A3型6例；B1型4例；B2型5例；B3型4例；C1型3例；C2型4例；C3型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用手法復位石膏外固定治療，復位前常規拍腕關節正側位X線片，了解骨折移位、關節面損傷情況，部分對疼痛耐受較差的患者采用局部麻醉即骨折端血腫內注射0.5%利多卡因約5ml，麻醉生效后在助手的協助下，縱向持續牽引，矯正骨折掌側或背側成角、側方或重疊移位。手法復位成功后采用石膏夾固定，固定后復查X線片了解復位后關節面平整度、掌傾角、尺偏角及橈骨高度。其中18例患者骨折波及關節面，移位明顯，復位后固定于掌曲尺偏位，2周后換中立位石膏固定。石膏固定遠端至掌指關節，固定后密切觀察患肢末梢血運及皮膚感覺，并指導功能鍛煉，術后定期復查X線片，了解骨折愈合情況，平均6～8周后拆除石膏進行功能鍛煉，平均隨訪18個月。

1.2.2 對照組 采用經掌側入路切開復位鎖定加壓鋼板內固定術，術前仔細閱讀X線片，了解骨折類型、移位情況，測量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，充分術前準備。患者取仰臥位，麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，取橈骨遠端掌側入路，切口長約5～7cm，沿橈側腕屈肌表面縱行切開，逐層顯露，將橈側腕屈肌向橈側牽拉以顯露橈骨遠端，避免損傷擠壓正中神經，注意保護橈動脈，將拇長屈肌見向尺側牽拉以顯露旋前方肌，在橈側起點處切斷旋前方肌，并向尺側牽拉顯露橈骨遠端骨折端，直視下牽拉復位，矯正壓縮畸形，糾正掌傾角及尺偏角，恢復橈骨高度；骨折塊可用克氏針臨時固定，骨缺損處取自體髂骨植骨。透視下見復位滿意后放置橈骨遠端T型鎖定加壓鋼板固定，擰入螺釘時避免穿透對側骨皮質及遠端關節面，再次透視確定鋼板位置及關節面情況，活動腕關節，見關節活動良好，修復旋前方肌，逐層縫合傷口。術后逐漸行手指及腕關節功能鍛煉。其中4例患者骨折端壓縮、粉碎嚴重，術后附以石膏外固定約3周后功能鍛煉。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行分析，比較兩種治療方法的結果分析采用兩個樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

兩組患者術后定期復查，指導術后功能鍛煉，定期復查X線片了解骨折愈合及腕關節活動情況，平均隨訪18個月。兩組間術后骨折愈合情況及功能評分結果數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組：平均石膏外固定約6～8周，至末次隨訪時X線片檢查，其中有3例患者固定后出現骨折端輕度移位，橈骨高度丟失，但腕關節活動尚可，基本不影響患者日常生活。按Dient腕關節功能評分標準，其中優16例、良7例、可3例、差4例，優良率76.6%。對照組：該組患者術后隨訪無感染及內固定失效等并發癥，平均術后12個月取出內固定，內固定取出后平均隨訪12個月。按Dient腕關節功能評分標準，其中優18例、良9例、可2例、差1例，優良率90.0%。

3.討論

橈骨遠端骨折是指發生于旋前方肌近側緣及遠部的骨折，是臨床上常見的骨折，以老年人骨質疏松性骨折最常見，占上肢骨折的15.7%[2]，常累及腕關節面，關節內骨折占整個前臂骨折的5%，占橈骨遠端骨折的25%[3]，腕關節是人體活動頻率高，功能恢復要求高的關節之一，治療不當容易產生功能障礙，出現腕關節僵硬、慢性疼痛等并發癥，嚴重影響手的功能，使患者生活質量下降。

傳統的閉合復位石膏外固定術整復的目的是恢復正常的掌傾角、尺偏角、橈骨長度及關節面的平整，方法簡單、經濟、易行，但在復位的技術，整復的時間，外固定的方法、固定的位置方向尚無統一的標準，有人主張早期復位，在骨折端早期腫脹較輕時復位，有利于減輕患者痛苦，利于復位，減輕創傷后腫脹，利于早期功能鍛煉，減少并發癥的發生率。對于固定的位置，無移位斷端穩定的骨折石膏托固定于中立位，長度相當于掌橫紋至肘下，以便手指關節及肘關節活動，可以早期功能鍛煉。對于粉碎性骨折端不穩定的骨折，掌屈尺偏位固定有利于掌傾角及尺偏角的恢復，但極度的掌屈尺偏位有壓迫正中神經的危險，出現腕管綜合征等并發癥。Dixon S,Allen P[4]報道了92例橈骨遠端骨折，手法復位外固定后3個月后復查X線片并測量結果，初次X線片橈骨短縮3mm以上者，最終65%出現畸形愈合；橈骨短縮5mm以上者73%出現畸形愈合。本文中30例患者通過手法復位石膏外固定，優良率達到76.6%，手法復位對大部分患者可以達到復位要求，部分患者出現輕度畸形，但不影響日常生活。對一些關節面中心的壓縮骨折，尺側復合塊的分離、旋轉移位在手法復位時無法整復，后期容易出現創傷性關節炎等并發癥，更傾向于手術治療。

手術治療的目的是直視下解剖復位，有效恢復關節面的平整性，對于骨折端粉碎程度嚴重，壓縮明顯的可以植骨恢復關節面及橈骨長度，減少創傷性關節炎等并發癥。手術治療術前應根據患者的全身情況，骨折的嚴重程度及骨質疏松程度，嚴格手術適應癥。本文中手術治療的患者均選取AO分型B型，C型骨折患者，橈骨遠端粉碎性骨折，斷端不穩定骨折。手術適應癥為[5]：①橈骨短縮超過5mm；②關節面有超過1～2mm的臺階；③Teardrop角小于45度；④背傾角大于10度，尺偏角小于15度；⑤掌側不穩定；⑥移位的關節面骨折及對殘余畸形和復位不良耐受差的年輕患者。復位后骨缺損者采用取髂骨植骨，骨質疏松嚴重的術后常規抗骨質疏松治療。隨訪患者術后效果滿意，無感染、內固定失效及神經損傷等并發癥，術后腕關節活動度好。

橈骨遠端骨折經掌側鎖定加壓鋼板內固定已成為治療橈骨遠端骨折最常規的方式，因為＞50%的橈骨遠端骨折可以累及橈腕關節及下尺橈關節，手法復位不能恢復橈骨遠端解剖，外固定后常發生再次移位，出現不同程度的畸形及功能障礙。Levin等[6]研究發現保守治療畸形愈合的發生率高，正中神經病變為11%；常合并局部疼痛，肌腱損傷等并發癥。鎖定加壓鋼板內固定時骨膜剝離少，對骨折端血運影響小，固定后穩定性好，可以早期進行功能鍛煉，有利于腕關節的功能恢復[7]。對于簡單的骨折盡可能選用安全、有效、簡單的治療方法[8]，經隨訪分析橈骨遠端骨折應根據骨折類型及患者的綜合情況選用不同的治療方法，對于不穩定的骨折，骨質疏松嚴重的采用鎖定鎖定加壓鋼板內固定可有效恢復橈骨長度，平整關節面，糾正掌傾角與尺偏角，術后關節功能恢復良好，并發癥少，明顯優于保守治療。

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