1例尿毒癥患者行甲狀旁腺全切除術(shù)的內(nèi)科護(hù)理體會(huì)

洪丁鳳

（解放軍第一七五醫(yī)院 福建 漳州 363000）

隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)展，透析患者存活時(shí)間也得以延長(zhǎng)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率也隨之增高。主要是由于尿毒癥患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂，持續(xù)刺激甲狀旁腺分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素。主要表現(xiàn)為：甲狀旁腺激素增高，甲狀腺組織增長(zhǎng)，骨痛，皮膚瘙癢，肌無(wú)力，骨骼畸形及心血管轉(zhuǎn)移性鈣化等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。部分患者可通過(guò)充分透析、補(bǔ)充鈣劑、和活性維生素D可以有效控制病程進(jìn)展，但仍有一半的患者保守治療無(wú)效，甲狀旁腺切除術(shù)成為療效確切的治療措施。

1.臨床資料

患者，男性，53歲，因維持血液透析5年，每周3次，11月前開(kāi)始出現(xiàn)右手環(huán)指指間關(guān)節(jié)/腫物，逐漸增大，觸之較硬。4月前查甲狀旁腺激素為3066pg/ml，無(wú)機(jī)磷為3.59mmol/L，甲狀腺彩超可見(jiàn)甲狀腺后方多個(gè)回聲結(jié)節(jié)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后擬行甲狀旁腺全切除術(shù)。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、生化全套、甲狀旁腺激素測(cè)定、血型、術(shù)前免疫、凝血功能、甲狀腺功能等。輔助檢查包括：頸部彩超、心臟彩超、心電圖、胸部X線、肺功能等。并評(píng)估患者心肺功能是否耐受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前干預(yù) 術(shù)前使用磷結(jié)合劑進(jìn)行血鈣與血磷濃度的管理。術(shù)前控制干體重，充分透析，為預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)前加做一次無(wú)肝素透析

2.1.3 心理護(hù)理 尿毒癥患者因長(zhǎng)期維持性血液透析治療，經(jīng)濟(jì)壓力與心理壓力較大，此例手術(shù)為我院首例，患者對(duì)術(shù)后的療效缺乏信心，術(shù)前因加強(qiáng)宣教，向患者介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)力量、手術(shù)方法、麻醉方式以及手術(shù)的安全性、先進(jìn)性。使患者做好充分的心理準(zhǔn)備，放松心情，以較好的心態(tài)配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 內(nèi)科并發(fā)癥的護(hù)理 除了了出血及喉返神經(jīng)等外科并發(fā)癥，常見(jiàn)的內(nèi)科并發(fā)癥主要有：低鈣血癥、感染、高鉀血癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

（1）低鈣血癥 術(shù)后97%患者可出現(xiàn)低鈣血癥，主要表現(xiàn)為口唇發(fā)麻，手足抽搐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭痛、心率失常、支氣管痙攣、猝死等。術(shù)后應(yīng)密切觀察有無(wú)低鈣癥狀，配合醫(yī)生進(jìn)行電解質(zhì)復(fù)查，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)每8小時(shí)復(fù)查一次電解質(zhì)，根據(jù)血鈣值調(diào)整補(bǔ)鈣劑量。

（2）感染 尿毒癥患者免疫力低下，易發(fā)生感染，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制陪護(hù)減少感染的幾率，監(jiān)測(cè)體溫，配合醫(yī)生合理使用抗生素。

（3）高鉀血癥 術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生率為58%，嚴(yán)重的高鉀血癥可導(dǎo)致患者猝死，當(dāng)血鉀大于5.5mmol/L時(shí)即為高鉀，應(yīng)使用50%葡萄糖聯(lián)合胰島素或者葡萄糖酸鈣緩慢靜注，血鉀大于6.5mmol/L時(shí)應(yīng)行無(wú)肝素血液透析治療。

（4）甲狀腺功能亢進(jìn) 術(shù)后并發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的主要原因是術(shù)中不停翻轉(zhuǎn)甲狀腺探查甲狀旁腺造成甲狀腺濾泡損害引起，輕者無(wú)癥狀，可不予處理，嚴(yán)重者按甲亢進(jìn)行處理，護(hù)理上應(yīng)觀察無(wú)有甲狀腺功能亢進(jìn)危象，加強(qiáng)甲狀腺功能檢測(cè)。

2.2.2 用藥護(hù)理 術(shù)后低鈣的發(fā)生率極高，因此補(bǔ)鈣就及其重要。主要分為靜脈補(bǔ)鈣與口服補(bǔ)鈣?？诜妓徕}要餐后服用，靜脈補(bǔ)鈣主要為經(jīng)輸液泵靜滴葡萄糖酸鈣。靜滴過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血管情況，防止外滲造成靜脈炎，建議經(jīng)深靜脈輸液。

2.2.3 血透的護(hù)理 術(shù)后第一次透析采用無(wú)肝素透析，之后視傷口情況再增加肝素用量。透析過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)觀察傷口出血情況，同時(shí)應(yīng)觀察血透機(jī)的運(yùn)行情況，有無(wú)管路凝血、瘺管堵塞及血透機(jī)有無(wú)報(bào)警，特別是靜脈壓與跨膜壓的變化，預(yù)防出血的同時(shí)也應(yīng)預(yù)防管路凝血。

2.2.4 保護(hù)血透通路 尿毒癥患者的血透通路主要有深靜脈置管與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血透用深靜脈置管只為血透用，避免經(jīng)此置管輸液或抽血，必要時(shí)使用應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免置管感染。每日進(jìn)行換藥，觀察置管處有無(wú)紅腫、分泌物等，保持輔料干燥、固定，預(yù)防置管感染發(fā)生。保護(hù)內(nèi)瘺血管，內(nèi)瘺測(cè)肢體不可打針、抽血、測(cè)血壓。術(shù)后因低血壓與低血鈣的發(fā)生更易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管穿刺難度大，內(nèi)瘺更加的脆弱，因由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺及護(hù)理，透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察血壓情況，防止低血壓造成內(nèi)瘺堵塞。知道患者自我觀察內(nèi)瘺震顫及血管雜音情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.5 一般護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)生活護(hù)理，注意患者安全，術(shù)后患者骨痛癥狀雖然能明顯好轉(zhuǎn)，但腎性骨病及骨質(zhì)疏松等病理狀況不能馬上消失，應(yīng)嚴(yán)防病理性骨折發(fā)生。指導(dǎo)患者下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免墜床、跌倒等造成外傷。術(shù)后應(yīng)進(jìn)溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過(guò)熱飲食造成傷口充血、出血。同時(shí)應(yīng)給予低鹽、低磷、低鉀、高鈣、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

2.2.6 遠(yuǎn)期并發(fā)癥護(hù)理

（1）頑固的低鈣血癥 術(shù)后出現(xiàn)的頑固低鈣血癥建議患者高鈣飲食，口服鈣劑和活性維生素D補(bǔ)鈣，定期復(fù)查血鈣濃度。

（2）復(fù)發(fā) 術(shù)后復(fù)發(fā)包括甲狀旁腺激素持續(xù)增高及復(fù)發(fā)性增高。持續(xù)性：術(shù)后持續(xù)甲狀旁腺激素＞150pg/ml。復(fù)發(fā)性：一周內(nèi)甲狀旁腺激素＜100pg/ml，之后逐漸上升。術(shù)后持續(xù)性升高主要原因?yàn)樾g(shù)中未將甲狀旁腺切除徹底，復(fù)發(fā)性升高主要為尿毒癥持續(xù)刺激。復(fù)發(fā)需再次因此建議術(shù)前準(zhǔn)確定位，手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪根據(jù)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素調(diào)整用藥。

3.總結(jié)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)是尿毒癥患者長(zhǎng)期血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者透析存活時(shí)間與生活質(zhì)量。甲狀旁腺全切除術(shù)是治療繼發(fā)于尿毒癥的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效方法，可顯著改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)透析存活時(shí)間。術(shù)前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，心理護(hù)理，術(shù)后注意觀察并發(fā)癥，檢測(cè)血鈣、磷濃度、甲狀旁腺激素等，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理是確保手術(shù)成功的重要因素。使患者放心進(jìn)行手術(shù)，并取得良好的手術(shù)效果。

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