介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床護(hù)理

王衛(wèi)麗

（河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 河南 鄭州 450000）

惡性梗阻性黃疸為臨床常見病，由惡性疾病阻塞肝外或肝內(nèi)膽管所致所致，常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌及原發(fā)性肝癌等。對患者的生存期以及生存質(zhì)量影響極大。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)（PTCD）和（或）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入術(shù)(PTBS)是一種微創(chuàng)的介入診療技術(shù)，可迅速解除膽道梗阻，消退黃疸，改善肝功能和全身狀況。是目前無法行根治手術(shù)或暫時(shí)達(dá)不到根治手術(shù)指征的惡性梗阻性黃疸患者的主要治療手段。我院2012—2014年對25例惡性梗阻性黃疸的患者進(jìn)行了PTCD和（或）PTBS，取得了滿意療效，現(xiàn)將其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理體會報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組患者25例，經(jīng)CT、MRI或組織病理學(xué)等確診。膽管癌15例、胃癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌2例、胰腺癌8例；男性15例，女性10例；年齡29～78歲，平均年齡61歲。患者均表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重，所有病例均排除手術(shù)根治的可能性。

2.方法

在DSA透視下定位，選擇右側(cè)腋中線第7～8或8～9肋間穿刺，膽汁流出后行膽管造影，明確梗阻部位。沿硬導(dǎo)絲將支架跨于阻塞段，釋放支架。見內(nèi)支架漸擴(kuò)張，放置外引流管。術(shù)后14d造影檢查支架開放情況，如擴(kuò)張良好即可拔除外引流管。若支架置入前，估計(jì)支架輸送有困難，可先用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。若導(dǎo)絲不能通過狹窄段則僅留置外引流管。

3.結(jié)果

20例完成支架植入，因?qū)Ыz無法通過梗阻部位而僅行PTCD 5例。2例患者術(shù)后出現(xiàn)引流管膽汁血染，考慮引流管移位，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。發(fā)生穿刺部位疼痛2例，對癥處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后2周內(nèi)黃疸逐漸減退，皮膚瘙癢減輕，肝功能明顯改善，生活質(zhì)量提高。

4.護(hù)理

4.1 術(shù)前護(hù)理

患者多情緒不穩(wěn)定，要耐心與患者溝通，舒緩患者情緒，建立信任的護(hù)患關(guān)系。介紹成功實(shí)例，講明治療的必要性，使其樹立信心，以取得患者的理解和配合。剪短患者指甲，以防抓破皮膚；保持皮膚的清潔，忌用皂類堿性刺激物；盡量不要搔抓，可用指腹輕柔摩擦緩解癢感?；驁?bào)告醫(yī)師，用爐甘石洗劑局部涂擦緩解皮膚瘙癢。

4.2 術(shù)后護(hù)理

密切觀察患者的生命體征及腹部體征。觀察黃染消退的情況，大小便的顏色，食欲是否改善，做好護(hù)理紀(jì)錄。觀察穿刺點(diǎn)，有否滲血滲液，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查明原因。術(shù)后患者禁食，術(shù)后第l天淀粉酶正常后方可進(jìn)食?？芍鸩浇o半流食、低脂飲食。應(yīng)少食多餐。

4.3 引流管護(hù)理

引流袋與引流管緊密銜接，把引流管妥善固定于胸壁，避免將管道固定在床上，以防患者活動時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。

如果引流導(dǎo)管不暢，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗引流導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

記錄引流液的量、顏色、性狀：術(shù)后早期少量血性引流液，系穿刺損傷血管引起，通常不超過24h即消失。黑色、墨綠色和混濁膽汁常提示合并感染。引流量通常300～800mL／d。若引流量突然減少或顏色改變，出現(xiàn)高熱，提示引流管阻塞或脫落[1]。

防止逆行感染，告知患者引流袋不可高于穿刺處；及時(shí)傾倒引流液，每天更換引流袋，注意無菌操作。

術(shù)后2周膽管造影，支架位置良好、引流通暢，引流液的量、色、性狀無異常，即可夾閉外引流管，改為單純支架內(nèi)引流。外引流管夾閉2～3d后，患者如無不適，可拔除引流管。

4.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

4.4.1 膽道出血 PTCD早期常見的并發(fā)癥。發(fā)生率為3%～8%[2]。一般不需要特殊處理。若血性引流液量較大時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予對癥處理。

4.4.2 膽漏 PTCD聯(lián)合PTBS的患者，因支架的置人，膽汁可進(jìn)入十二指腸，因此發(fā)生膽漏的幾率較小。膽漏的患者可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。出現(xiàn)腹痛、反跳痛、高熱、寒戰(zhàn)等，需通知醫(yī)生及時(shí)處理。

4.4.3 膽道感染 PTCD 和（或）PTBS膽管感染率14.0%～47.0%[3]。注意保持外引流管的通暢，觀察膽汁，如呈墨綠色或混濁提示合并感染，及時(shí)采樣細(xì)菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素及營養(yǎng)支持。引流袋的位置不能高于穿刺點(diǎn)，引流液超過袋中的1／2時(shí)應(yīng)及時(shí)放出，避免膽汁逆流；嚴(yán)格無菌操作，置管處的傷口應(yīng)保持清潔、干燥，敷料浸濕及時(shí)更換。

4.4.4 急性胰腺炎 發(fā)生原因系造影壓力過大造成逆流或置入支架或引流管時(shí)損傷胰管開口，致胰液引流不暢有關(guān)[4]。術(shù)后告知患者禁食，監(jiān)測血淀粉酶，如有異常報(bào)告醫(yī)師做相應(yīng)處理。

5.討論

PTCD和PTBS由于符合生理性膽汁流向，術(shù)后黃疸能迅速減輕，生存質(zhì)量明顯提高，目前為惡性膽道梗阻的重要治療手段[5]?；颊叩捻樌祻?fù)有賴于護(hù)士的縝密護(hù)理和觀察。有效的針對性的護(hù)理，需要護(hù)理人員熟悉介人治療的過程和手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)前做好各項(xiàng)護(hù)理準(zhǔn)備，認(rèn)真與患者溝通，減輕患者對手術(shù)的心理壓力，術(shù)中嚴(yán)密觀察及密切配合，術(shù)后觀察全身狀況及癥狀，做好引流管的護(hù)理，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范護(hù)理對患者的術(shù)后康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

[1]夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，3：88-90.

[2]江婷.PTCT治療老年惡性梗阻性黃疸的護(hù)理.華西醫(yī)學(xué)，2009，24：1865-1866.

[3]周靜，許凌，韋閆，等。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架置入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理。解放軍護(hù)理雜志，2008，9（23）：46-47.

[4]張希全，孫晶華，鹿詠紅。經(jīng)皮肝途徑膽道內(nèi)支架置入術(shù)治療惡性膽管梗阻（附57例報(bào)告）.放射學(xué)實(shí)踐，2002，（2）：66-67.

[5]海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經(jīng)皮膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學(xué)志，200l，10：292.