妊娠合并結核性腹膜炎1例

朱國芳

（南京市高淳人民醫院 江蘇 南京 211300）

1.病例報告

孕婦24歲，G1P0，“停經39周，陰道流液1小時余”于2017-07-25 16∶29入院，產科B超未見明顯異常。末次月經2016-10-25，預產期2017-08-01，孕早期無明顯早孕反應等不適，停經20周自覺胎動如常，孕期正規產檢無異常，孕期無發熱咳嗽等不適，否認結核病接觸史，家庭中亦無相關性疾病患者。入院后予阿莫西林膠囊口服預防感染，入院時即有不規則宮縮，后宮縮漸加強，于2017-07-26 04∶30在會陰保護下自娩一嬰，羊水III度，評10～10分，重2750g，胎盤自娩完整，少量胎膜殘留，會陰I度裂傷予縫合，產后24小時陰道出血215ml。產后第一天出現發熱，后期間體溫最高39.7℃，經驗性予頭孢替安抗感染體溫無下降，產后第六天惡露培養提示大腸埃希菌，血培養無細菌生長，根據藥敏改用“舒普森+丁胺卡那霉素”聯合抗感染治療體溫明顯下降。2017-07-28查產科B超：宮腔內13mm蛻膜組織，口服生化湯，08-04產后第九天復查B超：宮腔內蛻膜組織伴積血14mm，腹腔中等量積液，遂行腹腔穿刺，腹水常規：李凡他試驗+，紅細胞20～30HPF，白細胞6100×106，單個核細胞60%，多個核細胞40%，腹水未查見細菌，腹水乳酸脫氫酶422U/L,腺苷酸脫氨酶85.30U/L，請多科會診，建議完善結核、腫瘤、感染、免疫等方面的檢查，患者與家屬商量后要求至上級醫院就診，于2017-08-04辦理出院手續。2017-08-15患者再次入院，期間08-07就診于江蘇省人民醫院，查血CA 125 411.8U/ml，血乳酸脫氫酶346U/L，建議完善相關檢查，患者拒絕，因近4天復又發熱，熱峰39℃左右，伴偶有咳嗽咳痰，遂再次來我院要求住院。入院后查自身免疫抗體全套陰性，甲狀腺功能、心功能正常，惡露培養、血培養陰性，行PPD實驗弱陽性，再次予“舒普森+丁胺卡那霉素”抗感染，B超提示大量腹腔積液，胸部CT：左肺下葉少許滲出灶，右肺中葉及左肺下葉纖維化灶，08-17行腹腔穿刺引流以及清宮術，宮腔內組織物病理未見異常改變，腹水常規：李凡他試驗+，紅細胞10～15HPF，白細胞1200×106，單個核細胞80%，多個核細胞20%，腹水乳酸脫氫酶279U/L,腺苷酸脫氨酶33.80U/L，三次腹水找脫落細胞陰性，腹水 CEA 0.65ng/ml，AFP 3.48ng/ml，CA125 398U/ml，CA199 27.8 U/ml，γ-干擾素結果未出，08-20患者要求至南京中大醫院診治。2017-08-23腹水γ-干擾素結果回報282.35ng/L，電話聯系，訴外院考慮結核性腹膜炎可能性大，準備診斷性抗癆治療，抗結核藥物正規治療后病情緩解。

2.討論

妊娠合并結核患者約占妊娠婦女的2%～7%[1]，近年來隨著二胎政策開放，結核性腹膜炎亦有時發現。該病臨床表現多樣化，無特異性，且多以發熱、腹痛腹脹，腹水及盆腹部包塊為主要表現，易誤診為卵巢腫瘤、消化道疾病等。患者產后不明原因發熱伴腹水，偶有咳嗽，胸部CT異常，CA125偏高，腹水腺苷酸脫氨酶升高，γ-干擾素高，最后由專科醫師診斷性抗癆治療確診，產婦得到及時治療。

發病原因考慮如下：妊娠期雌激素水平增高，有利于結核桿菌生長[2]，同時孕婦細胞免疫功能下降，尤其T淋巴細胞活性降低，微血管通透性增加有利于細菌入血[3]。分娩后病情加重，可能與分娩期產婦用力屏氣以及分娩后腹壓急劇下降等致結核播散有關，加之產后疲勞抵抗力低下誘發病情加重。

通過該病例，得出以下經驗教訓：

（1）產婦大量腹水伴發熱需將結核病納入鑒別考慮。

（2）由于該病的非特異性表現以及婦產科臨床工作中不常見，診斷較困難，故不必拘泥于病原學或組織學診斷依據，需綜合判斷，必要時診斷性抗癆治療。

（3）γ-干擾素特異性較高，可用于結核病的輔助診斷。

【參考文獻】

[1]劉同倫.實用結核學[M].沈陽.遼寧科學技術出版社，1987.421-423.

[2]Vallejo JG，Starke JR.Tuberculosis and pregnancy[J].Clin Chest Med，1992，16：693-697.

[3]李金蓮.妊娠合并粟粒型肺結核17例[J].中華結核和呼吸雜志，1998，21(6)：343.