重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中護理體會

孫永蓉 施蓉芳

（蘇州大學附屬第二醫院神經內科 江蘇 蘇州 215004）

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS）是威脅人類生命和生活質量的重大疾病之一，其死亡率和致殘率極高，如何提高AIS的治療效果，挽救病人生命及提高生存質量是醫務人員一直致力解決的問題。急性期靜脈溶栓治療可使缺血的腦組織迅速恢復血供，挽救缺血半暗帶，減小梗死面積。溶栓治療的原理是將纖溶酶原激活變為纖溶酶，作用于纖維蛋白原或纖維蛋白，使其降解為可溶性纖維蛋白降解產物，同時可以降解多種血漿蛋白，從而達到溶解血栓的目的。

重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是體內主要有血管內皮細胞合成并釋放的絲氨酸蛋白酶，可特異的作用于纖溶酶原，激活凝血塊上的纖溶酶原，但對血液循環中的纖溶酶原親和力較小，很少產生全身抗凝，纖溶狀態。rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中1996年通過美國FDA認證，是目前為止唯一通過FDA批準用于急性腦梗死的溶栓藥物，1999年通過加拿大認證，2002年在歐洲通過認證，被大多數國家和國際卒中聯合會認為是腦梗死的一線治療藥物[1],美國國立衛生研究院的神經功能異常和卒中研究（NINDS）證實靜脈應用rt-PA可明顯改善急性腦梗死患者的預后[2]。急性缺血性卒中溶栓前、溶栓過程中及溶栓后的細致的護理非常重要，可以早期觀察到患者的病情變化及并發癥。本研究回顧性分析在我科行靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，觀察患者的預后、總結護理經驗。

1.臨床資料

選擇2010年01月至2012年12月在我科住院并行rt-PA靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人106例，均通過腦CT檢查和/或MRI檢查確診，排除近期有嚴重的腦出血，發病時沒有癲癇發作及嚴重的中樞神經系統損害病史者。其中女44例，男62例；年齡34歲～84歲，平均59歲；發病時間均在4.5h以內，為首次發病。所有病例均表現為不同程度的肢體癱瘓、言語不清等，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的靜脈溶栓指證[3]。rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg，將總劑量的10%于1分鐘內團注，將剩余的90%用0.9%生理鹽水稀釋至0.2mg/ml濃度混勻后靜點，持續1小時。記錄輸注開始及結束時間。輸注結束后以0.9%生理鹽水沖管，嚴格臥床24h，24h內不使用靜脈肝素和抗血小板藥物[4]，24h后重復CT/MRI沒有發現出血，可以開始使用抗血小板藥物和/或低分子肝素；禁用普通肝素、降纖及其他溶栓藥物。通過對病人的精心護理，81例病人基本痊愈，肢體肌力恢復正常，言語清楚；20例出現腦出血、再灌注損傷、再發缺血等并發癥后經治療好轉，肢體肌力恢復到3級，言語清楚；5例溶栓無效，并發腦疝（2例）或癥狀性腦出血（3例）死亡。治療有效率為95.8%，溶栓后癥狀性腦出血發生率2.8%。

2.護理

2.1 溶栓前的準備

所有病人入住神經內科卒中單元，保持病房安靜，限制探視人數及時間，抬高床頭15°～30°，呈低半臥位，避免加重腦缺血。準備各種搶救器材及藥物。嚴密觀察病情，縮短發病至溶栓治療的間隔時間。以最短時間詢問病史，迅速準確采集各項血液標本，監測凝出血時間、凝血酶原時間、血小板、腎功能等血液指標變化。掌握溶栓治療的禁忌證及適應證。按醫囑給氧，且根據病情調節氧流量。心電監護儀監測病人生命體征至少48h。注意觀察并記錄病人溶栓前的意識、肢體功能障礙情況。隨時關注其眼結膜、皮膚黏膜、口腔及消化道有無出血傾向。盡量避免留置胃管及尿管。征得病人及家屬知情同意后立即進行溶栓治療。

2.2 溶栓時的護理

嚴密監測病情，觀察生命體征、意識、語言、瞳孔及肌力情況，有異常及時通知醫師。掌握rt-PA的用藥方法、用量、途徑及時間。注意靜滴泵控制輸液速度，確保溶栓的效果，rt-PA滴入時間不超過1h。開始滴注15min～20min內，應認真觀察病人反映，并詢問其感受；用藥后45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫應給予抗組胺藥物和糖皮質激素治療。如發現神經功能癥狀加重（如意識障礙加深、肌力減弱、視力減弱、語言障礙加重、嚴重頭痛、嘔吐或出現新的神經功能缺損等），考慮出血并發癥或輸注過程中發生腦出血，則立刻停止rt-PA輸注，通知醫生并復查頭部CT，必要時復查血常規、PT、APTT及纖維蛋白原。

2.3 溶栓后的護理

2.3.1 密切觀察病情[3]注意病人語言、肌力和神經系統功能恢復情況。觀察瞳孔大小及對光反射情況。在溶栓后24 h內，嚴密監測生命體征、神經功能變化。測血壓q15min×2h，其后q60min×22h；神經功能評分q1h×6h，其后q3h×18h；24h后每天神經系統檢查并記錄NIHSS評分；維持血壓低于180/100mmHg。如果發現2次或持續性收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg（血壓檢查間隔至少10分鐘），則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續1～2分鐘以上。如果血壓仍＞180/100mmHg，可每10～15分鐘重復給藥（同樣劑量或劑量加倍），最大總劑量不超過150mg。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注，輸液速度根據病人的血壓酌情調整，初始輸液速度可達2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時。

2.3.2 并發癥觀察及護理 有研究報道，靜脈rt-PA溶栓腦出血發生率為5.9%[5]。所以護士必須密切觀察病人有無顱內和其他部位出血征象，主要監測穿刺點、抗凝藥物皮下注射點、未愈合傷口；評估有無潛在出血和明顯出血征象：眼底、牙齦、尿、大便、嘔吐物、痰等；監測內出血征象：心率加快、血壓降低、 煩躁不安、尿量減少。告知病人及家屬加強自我防護的重要性。并及時采集血標本，監測血指標變化。輸液完拔針后，囑病人及家屬適當延長按壓時間。對長期輸液者予留置套管針，并減少不必要的皮下注射和肌肉注射。嚴密觀察病人血壓，血壓值較低時可能有出血的發生。有些病人溶栓后肌力本來已經恢復，但過了數小時后，肌力下降，可能與腦出血、血管再閉塞及再灌注自由基損害有關，需注意詢問患者主訴，及時發現病情變化及協助醫師處理。

2.3.3 飲食及休息 保持病房安靜，減少搬動及探視，白天拉上窗簾，以防光線刺激，保證病人的休息環境。溶栓初期不應立即進食，12h后可根據病情進易消化飲食，少食多餐，進低鹽、低脂、低膽固醇、富含維生素和粗纖維的食物，多食蔬菜和水果[6]。對不能自己進食者進行鼻飼，并做口腔護理。2～3h督促并協助病人翻身1次，以防壓瘡。保持病人大便通暢，對不暢者應用緩瀉劑或開塞露40mL肛塞加溫水灌腸，以防便秘。

2.3.4 康復訓練 病人病情平穩后應盡早開始肢體康復訓練。臥床時指導患者做患肢的被動與主動功能鍛煉，如Bobath手法，握拳、對指訓練、床上橋式運動等。如果病人可下床，每天堅持至少2次步行活動，加強關節活動，加快血液循環，促進肢體肌力恢復?；顒訒r要注意先室內后室外，循序漸進，每天增加活動次數及時間，感到疲勞和不適時立即停止活動。告訴家屬加強陪護，避免跌倒的發生。

3.結語

急性缺血性腦卒中的靜脈溶栓護理是一個多因素作用、復雜、多環節的有機整體，其中任何環節的中斷都將影響治療的安全和有效性[7]。護士需具有豐富的臨床經驗、較高的專業素質和敏銳的觀察力，熟練掌握rt-PA用藥原則、方法，以及可能出現的并發癥，對病人已經或可能出現的問題要及時發現、及時處理，針對病情變化，采取相應措施，同時重視溶栓后并發癥的觀察與護理、飲食休息和早期康復訓練，提高患者的生活與生存質量。

【參考文獻】

[1]Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST)： an observational study. Lancet,2007,369(9558)：275-82.

[2]McCullough LD, Beauchamp NB, Wityk R. Recent advances in the diagnosis and treatment of stroke. Surv Ophthalmol,2001,45(4)：317-30.

[3]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經科雜志 , 2010,43(2)：146-153.

[4]Adams HP Jr, del ZG, Alberts MJ, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups： The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Circulation, 2007,115(20)：e478-534.

[5]Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early stroke treatment： pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet,2004,363(9411)：768-74.

[6]劉云平.急性腦梗死靜脈溶栓治療的護理.護理研究,2012,26(33)：3147-3148.

[7]冀瑞俊, 賈建平, 馬欣, 等.急性缺血性腦血管病組織化溶栓干預管理模式的構想——溶栓鏈和溶栓單元. 腦與神經疾病雜志,2010,18(01)：6-11.