論發揮ICD工具書的指導作用

董凡秀 雷韋 潘宜敏

（新疆維吾爾自治區人民醫院病案管理科 新疆 烏魯木齊 830001）

國際疾病分類是提取醫教研、醫療管理、醫院評價、醫保付費、重點專科建設等工作所需病案資料的鑰匙，其準確性、完整性、及時性直接影響研究數據質量與效率以及病案信息利用率。[1]隨著DRGs及DRGs-PPS的研究，HQMS數據上報，醫院精細化管理的要求，ICD編碼質量和及時性面臨前所未有的挑戰，國際疾病分類編碼的準確性在當前被提到了一個前所未有的高度。國際疾病分類是病案科可持續發展的動力，編碼人員是編碼是否準確的決定性因素。[2]本文重點研究針對編碼人員的現狀，培訓有限、傳幫帶缺乏專業原則性、缺乏嚴謹的工作作風、缺乏疾病分類權威認證、即使進行培訓具體落實欠缺憑主觀判斷、各自為政、編碼庫不統一等現象，不容忽視最基本、有效的充分運用國際疾病及手術分類工具書的正確指導作用，熟練手工查碼，[3]核對編碼，保證每個編碼員能知其然并知其所以然，進行正確編碼。[4]是數據深層次分析利用的重要保障。

1.利用工具書提升專業能力

由于病案專業知識培訓的匱乏以及管理層不重視病案管理，信息開發利用，致使編碼人員多數工作依賴計算機分類和傳幫帶的傳統模式，缺乏專業原則性。隨著病案作用的放大，突出了病案信息首頁數據的重要性和被需求性。[5]在編碼過程中不僅要有良好的專業素質，還要有責任心和嚴謹的工作作風，不能完全按臨床醫生的診斷手術編碼，不查工具書，編碼員要根據自身知識缺陷，翻閱工具書進行學習，理清編碼思路。應充分利用工具書提升專業能力，為管理層提供快速、真實、可靠的原始數據為醫療事業發展奠定堅實的基礎。[6]嚴格按照工具書中的編碼規則結合臨床進行編碼，養成閱讀自主學習工具書的好作風，反復、動態、主動學習、相輔相成，不斷強化專業知識，逐步掌握編碼工作的精髓，提升專業能力和綜合素質，化被動為主動，自學為主，咨詢為輔，倡導術業有專攻的局面，發揮工具書的良師益友作用，使疾病分類知識得到深入的挖掘和發揮。[7]

2.利用工具書提高編碼水平

國際疾病與手術操作分類是一個專業性強，內容豐富的分類體系，類目分數個亞目及細目，電子字典庫中還設擴展碼，編碼總條目以萬計，要熟悉每一個疾病與手術編碼并非易事，新形式對疾病和手術操作編碼的要求越來越精細化，對編碼員的要求越來越專業化，編碼員的綜合素質水平是減少編碼錯誤的關鍵環節，[8]在熟練掌握編碼原則的基礎上利用工具書提高對ICD知識的理解，了解專科ICD編碼及病案信息服務，熟悉專科所涵蓋的疾病種類，ICD相關疾病與手術分類知識細化各專科疾病分類中的“見”、“另見”、“不包括”、“包括”、“另編碼”、“NOS”、“NEC”及不能作為主要診斷、不能作為死亡主要原因的分類等，如：手術操作編碼中存在大量的需另編碼的知識42.6胸骨前食管吻合術，另編碼任何同時進行的食管切除術、胃造口術。45.9腸吻合術，另編碼任何同時進行的切除術，不包括端對端吻合術—省略編碼等等。需另編碼、省略編碼、聯合編碼在編碼過程中是常常被疏忽的邊緣知識應予以注意。加強在工具書的指導下正確編碼，才可以有效提高編碼水平，使編碼員的學習與工作目標進一步具體化、針對性、系統性、有效性，更強提高ICD編碼及病案信息服務質量與效率，充分發揮病案信息管理部門的作用有積極的促進作用。編碼工具箱需及時更新，參加編碼相關培訓，及時了解疾病分類的新進展，將新理念、新思路準確的應用與疾病和手術分類是利于提高編碼準確性的重要保障。對疑難和疑問的編碼養成認真查找ICD工具書進行核對，特別注意易混淆的編碼，“不包括”、“未特指”、“另編碼”、“省略編碼”及各種特殊符號標識所代表的意義并指導編碼，只有這樣才能提升編碼水平、正確編碼。[4]編碼后不核對，注意不到類目表中的提示會出現多編、少編、錯編的現象，影響編碼水平。

3.利用工具書解決編碼問題

部分編碼員缺乏臨床醫學、ICD專業知識，對于部分疑難診療信息、疑難編碼不能正確理解，無法準確完成病案首頁信息審核和編碼工作。借鑒國家HQMS衛生網絡直報定期反饋的病案首頁錯誤，結合工具書查找差距，查找編碼錯誤根源，提高ICD編碼專業能力，如：R65全身炎癥反應綜合征，ICD工具書明確這個類目決不能用作主要編碼，應首先指定其他章的編碼以說明原因或根本性的疾病。B95-97細菌病毒和其他傳染性病原體，ICD工具書明確指出決不能用作主要編碼，它們可作為補充和附加編碼使用。T90-98是晚期效應的原因是一年或更長時間仍然存在的那些情況，它們本身分類于他處（即S00-S99和T00-T88），O06未特指的人工流產在醫院中應不被使用，反映出醫生、編碼員的水平以及醫院的管理狀況等類目的詳細編碼規則，只有利用工具書不斷強化主要診斷選擇的標準，避免因主要診斷選擇錯誤而影響醫療保險付費的損失或醫院專業綜合排名。[9]HQMS能反饋一部分錯誤未執行HQMS上傳系統，編碼的細節還需編碼員充分利用工具書細化具體編碼，提高水平，正確編碼。N70-77女性盆腔器官炎性疾病常有人只依賴計算機不假思索將男性疾病放此類目，計算機系統無法進行編碼指導。例如：編碼醫生診斷：先天性血小板機能不全，編碼庫為D69.1，不在Q00-Q99之間，但通過查閱工具書得到：血小板機能不全（出血性）（遺傳性）D69.1編碼正確。編碼工作中遇到疑難問題需查詢編碼工具書，及時跟蹤相關指南的進展，不斷改進和增加檢索內容和方法以適應臨床信息需求，這是確保編碼準確的必要前提，提高病案信息利用率。[10]在工作中對編碼有疑問的典型案例定期結合工具書進行業務學習，加深對問題的辨析和理解，工具書有利于提高編碼員解決問題的能力和編碼思維能力的培養，指導效果顯著。遇到疑難問題首先查工具書，由于國際疾病分類發展相對滯后臨床醫學發展，嚴格在工具書的指導下按照國際疾病分類的原則擴展編碼切合實際需求，提供真實、有效切合臨床的醫療診斷數據信息，對于新的、疑難的、模棱兩可的疾病，必須用工具書規范地查找編碼，并通過工具書進行驗證，開展疑難及易錯編碼培訓或討論，及時確定正確的編碼，以保證質量與效率。[11]

4.利用工具書提高編碼質量

隨著診斷相關分組-預付費制DRGs及DRGs-PPS在我國的推行，對ICD編碼質量的要求也越來越高，其準確性直接影響著醫院數據的統計和病案信息的利用。[1]編碼員應養成嚴謹的工作作風，加強ICD知識的自主學習，臨床診斷及手術操作與工具書緊密結合、靈活運用。新開展的手術操作和不明確的疾病診斷需與醫生溝通或通過互聯網并最終通過工具書給以正確分類，保證疾病、手術操作編碼要統一標準。[7]不能隨意擴展編碼，結合工具書討論確定有理有據。編碼員能運用工具書及ICD知識和編碼技巧分析病例實現目標計劃，制定相應對策并實施，提高編碼的正確率，提高編碼質量，滿足數據的提取。充分利用ICD工具書完善國際疾病分類和手術操作分類知識，歸納各系統編碼規則，熟練掌握ICD分類原則，總結既往編碼經驗，汲取錯誤教訓，持續提高編碼質量。針對具體章節疾病編碼的特殊性制定其編碼的具體細則，并推廣學習。[12]充分利用卷一的核對功能，使病案首頁信息部分滿足疾病統計和DRGs分組相關的、HQMS上報的重要指標。例如：主要診斷的選擇是否與核心治療相符、其他診斷是否漏報、呼吸機使用時間是否填報正確等使編碼員花費更多的時間精力，結合工具書專心做好首頁內涵完善工作。ICD工具書指導編碼員準確編碼、提高編碼工作質量，高質量的編碼是編碼員工作的核心與工作價值的體現。對疑難編碼需在工具書的指導下與臨床醫生和同事討論以保證編碼的質量和準確性。[13]編碼員逐一對每一個編碼進行邏輯審核，不能過度依賴電子編碼字典庫，要重視查找及核對紙質工具書對準確性編碼的指導作用。

5.利用工具書提高編碼效率

隨著病案首頁數據準確性和效率的精細化管理，對疾病和手術分類要求的越來越精細化，對編碼員的能力要求不斷提高，要與時俱進，改變編碼模式，既要滿足一般目的的診斷信息要求，同樣也能處理不同的信息需求，有助于內部或外部對醫療服務的及時性和適當性進行評估。編碼員應轉變觀念，理清編碼思路，嚴格按照編碼的規則分類，充分發揮ICD工具書的指導作用結合臨床實際應用。開拓海量病案首頁數據質量與效率。編碼員應密切結合工具書深入學習與理解各學科的醫學知識及國際疾病分類知識，通過反復長期的實踐力求編碼的準、全、快，把編碼工作做好，提升ICD編碼的統一性及準確性，為病案信息的利用做好充分的準備。[14]編碼員應具備嚴謹的編碼作風及時更新編碼知識并實踐應用，提高編碼的的準確性與效率，應嚴格在工具書的指導下緊密結合臨床，共同努力，保證編碼的準確與數據提取的質量與效率。適時填補醫療數據的空白，對提高病案首頁數據的醫療服務能力和服務效率提供數據支持。

6.利用工具書檢查監控編碼

病案首頁不僅是醫療信息資源的重要載體，是醫院實現精細化管理的有效抓手，管理創新和技術創新具有同等意義。建立長效的病案質量監管機制，通過多部門協調合作，加強信息化建設實現病案的精細化管理，精細化的持續改進，有效提升編碼質量。充分運用工具書提高病案首頁審核能力和編碼專業水平。滿足醫改對數據質量日益增高的要求。建立建全病案首頁質量檢查制度，包括對手術操作和編碼準確性檢查并做到所有病案首頁覆蓋。計算機輔助檢查利用計算機軟件自動核對醫師診斷、手術描述與疾病編碼，篩選出不符合的條目生成報表，讓編碼員查找工具書自行核對并修正準確的編碼。建立編碼互查小組，查缺補漏予以及時糾正和持續改進。完善質量控制體系和系統功能，成立質控小組，運用工具書主要對編碼員的編碼質量進行監督和管理，日常質控、評價和反饋。注重環節和終末核查工作，優化病案首頁審核、編碼流程，提高編碼工作效率。建議推廣智能疾病編碼系統，嚴格遵守工具書的指導統一編碼庫，杜絕自由散漫的編碼作風，建立具有很高權威性和客觀性的互動學習的編碼核定平臺，進行復雜編碼的仲裁勢在必行。

ICD-10編碼體系作為國際通用標準，是一項對專業和技術要求很高的工作，隨著疾病和手術分類的精細化管理，對于編碼員的能力要求也越來越高。編碼工作是一個嚴謹的過程，編碼員是疾病和手術編碼是否準確的決定性因素。[2]編碼員不能熟練手工查碼使得編碼質量下降。[3]作為一名合格的編碼員，要具備嚴謹的工作作風，確切以實際的臨床診斷及手術信息為依據，不容忽視ICD工具書對編碼的指導作用，首先要正確掌握疾病和手術分類工具書的查找方法，利用價值。只有掌握了最基本的查找、核對方法、編碼規則才能發揮工具書的良師益友作用，充分利用工具書的有效指導作用保證每個編碼員能知其然并知其所以然，才能保證對每個疾病、手術進行正確編碼。[4]發揮ICD分類在醫保付費改革中的作用，保證DRGs科學實施，確保國家衛計委醫院質量檢測系統HQMS數據及時上報，為實施疾病診斷相關分組DRGs管理提供準確的數據來源，提升醫院的專業綜合排名，醫院的醫療質量水平和醫院的經營生存狀況都與規范的疾病診斷和手術操作分類息息相關，是精細化醫院管理的命脈。

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