踝關節手術入路及復位固定順序的研究

梁維平

白銀市第二人民醫院骨科，甘肅白銀 730900

踝關節骨折后，其踝穴完整性容易受到破壞，且關節穩定性會隨之降低甚至消失，導致足外移位、足向后，并出現創傷性關節炎等并發癥狀，對患者的正常生活造成較大的影響。而踝關節骨折后，其功能的恢復主要取決于踝關節解剖結構是否得到正確的復位[1]。該文選取該院2012年1月—2013年11月期間期間收治的踝關節骨折患者56例為研究對象，主要研究踝關節手術入路及復位固定順序，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究所選取的56例研究對象均為該院接收的踝關節骨折患者。其中，男性患者31例，女性患者25 例，年齡在 18～61 例，平均年齡(38.7±3.26)歲。Lauge-Hansen分型為：旋后-外旋18例，旋后-內收16例，旋前-外展9例，旋前-外旋型10例，垂直壓縮3例。針對入院后存在明顯移位、脫位患者均予以簡單復位，并在短腿用石膏托固定，對患側肢予以抬高，并進行消腫治療。

1.2 方法

針對雙踝骨折患者，首先選取腓骨后外側，進行縱直切口，并于內踝前方行弧形切口，對外踝骨折予以復位，并用鋼板內固定，之后再對內踝進行復位拉力螺釘、克氏針固定。針對三踝骨折患者，需要選取腓骨后外側做一個弧形切口，并于內踝前方行弧形切口或是踝關節后內側切口。在骨折復位中，首先要進行后踝與外踝的復位，再進行內踝、下脛腓韌帶的復位，并在跟腱與外踝處行腓骨后外側的弧形切口。由于腓淺神經及隱靜脈位于切口外側，因此在切開復位時要注意對其保護。在手術過程中，還需要將腓骨長短肌腱向前外側牽拉，拇長屈肌要向內側牽拉，必要時，還需要對拇長屈肌腓骨起點處予以剝離，以便更好的顯露出骨折位置予以復位。若是后踝骨折塊大于關節面的1/4，則需要進行復位固定，首先將脛骨遠端后緣骨膜予以切開，觀察三角骨折塊，在不打開關節囊基礎上，把三角骨塊向遠端予以翻開，并通過骨塊的間隙，將無法復位的小塊軟骨片取除，把帶關節軟骨的大骨折塊予以復位，之后行三角骨折塊復位。在復位過程中，要結合骨折塊大小，用空心釘從后向前或是從前向后予以固定。在這個過程中，若是切口無法有效顯露骨折端，或是固定后踝較為困難，則需用從內踝側選取后內側弧形切口，以便更好的顯露后踝，在骨折復位中，要采用3.5 mm的重建鋼板將其置于腓骨遠端后外側予以固定，當然也可以采用腓骨遠端解剖鋼板予以固定。同時，還要在C型臂X線機的透視作用下，對后踝、外踝的解剖復位效果進行觀察。在手術完成后，用石膏后托功能位固定3～5周，并在拆除石膏后，在不負重狀態下進行主動屈伸鍛煉；術后8周進行拄拐負重下地活動；術后3個月取除固定螺釘，并進行負重行走鍛煉。

1.3 效果評定

隨訪1年，采用Baird-Jackson評分標準對患者的踝關節功能狀況予以平均，包括踝關節穩定性、疼痛狀況、活動狀況、行走能力、跑步能力等。其中，分值在100～96分之間為優；分值在95～91分之間為良；分值在90～80分之間為中；分值小于80分為差,優良率=（優+良）/組例數×100%。同時，記錄患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計方法

該次數據均使用SPSS 19.0統計學軟件處理，其中（x±s）表示計量資料，行t檢驗，而計數資料則用例數表示[n(%)]表示組間率，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后臨床療效

所有患者術后均進行1年隨訪，并在末次隨訪中采用Baird-Jackson評分標準對其踝關節功能進行評分，具體如表1所示：

表1 術后Baird-Jackson評分情況[n(%)]

2.2 術后并發癥發生狀況

所有研究對象經過不同的手術治療后，其并發癥發生率為7.14%，具體如表2所示：

表2 術后并發癥發生狀況[n（%）]

3 討論

由于外踝長度會對對踝關節骨折復位效果造成較大的影響，尤其是腓骨短縮、外旋及外側移位更容易對距骨關節面壓力造成影響。加之外踝存在10～15°外翻角，在短縮后易發生踝穴增寬、距骨外移，并出現創傷性關節炎并發癥。所以，在骨折后要按照解剖復位原理進行，通過鋼板、螺釘固定，以便更好的恢復腓骨長度，并維持正常外翻角度，以免踝穴變窄[2]。

而針對后踝骨折，由于后踝與外踝間存在下脛腓后韌帶連接，因此兩者間通常存在同時移位現象，在外踝解剖復位中，可對后踝骨折予以同時復位。而針對大骨折塊，則需要進行手術內固定。而這種內固定中，因后踝位置較深，解剖結構相對復雜[3]。所以，在復位、固定時，可采用腓骨后外側弧形切口，以便更好的顯露骨折狀況，便于復位。對于較小的后踝骨折塊，可采用空心螺釘從后向前予以固定，而針對較大的骨折塊，則要從后向前或是從前向后予以固定[4]。在三踝骨折固定中，要按照后踝、外踝、內踝、下脛腓韌帶順序依次固定，并以腓骨遠端后外側弧形為切口，將后踝骨折快所連接的關節囊、韌帶、后踝骨折等進行更好的暴露出來[5]。從該研究結果可看出，不同類型的骨折患者經過不同手術入路及復位固定順序治療后，療效優良率達到94.64%；而并發癥發生率僅為5.36%。

綜上所述，在踝關節骨折手術中，要采取正確的手術入路方法，并遵循復位固定順序及外踝解剖復位原理，以確保手術治療效果。

[1]李建軍,張宏斌.前內側與前外側入路內固定治療C型pilon骨折的療效比較[J].中國骨與關節外科,2014,7(6)：502-505.

[2]陳玉宏,高翔.經內踝截骨空心螺釘內固定治療距骨體部骨折[J].中國矯形外科雜志,2015,23(4)：355-360.

[3]宋國全,汪洪波.術中改換體位應用后外側手術入路治療三踝骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2015,30(4)：425-426.[4]段來寶,畢宏政.采用外-后-內踝復位固定順序治療三踝骨折的療效[J].足踝外科電子雜志,2015,2(3)：32-33.

[5]張俊,沈燕國.不同手術入路與體位在三踝骨折內固定手術中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(6)：565-567.