高危非致殘性缺血性腦血管事件與認知障礙

周知微，馬萌萌，何俐

缺血性腦血管病是世界范圍內致殘致死的主要原因。按照缺血性腦血管病的病情嚴重程度和臨床結局，可將其分為致殘性缺血性腦血管事件（遺留殘疾）和非致殘性缺血性腦血管事件（non-disabling ischemic cerebrovascular events，NICE）（不遺留殘疾）。一部分NICE患者在一段時間內復發成為嚴重的卒中，稱為高危非致殘性缺血性腦血管事件（high risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）[1]。卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中常見的并發癥，不僅降低患者生命質量，而且顯著縮短卒中患者的生存時間，給家庭及社會帶來了沉重的負擔。HR-NICE所致認知障礙癥狀隱匿，不易察覺，影響患者精細工作能力及社會活動，導致患者生活質量下降，需要高度重視。本文對HR-NICE及HRNICE所致認知障礙進行全面綜述，為臨床實踐提供參考。

1 定義

HR-NICE是一類醫學急癥，包括以下三類人群：①發病時間＜24 h的高危短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）（ABCD2≥4分）和輕型卒中；②急性多發性腦梗死；③顱內或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%[2]。認知功能包括記憶、注意、語言、執行、推理、計算和定向力等多個領域。認知障礙指上述領域中的一項或多項功能受損，可以不同程度影響患者的社會功能和生活質量，嚴重時甚至導致患者死亡。PSCI是指在卒中這一臨床事件發生后6個月內出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征，強調了卒中與認知障礙之間潛在的因果關系以及兩者之間臨床管理的相關性，包括了非癡呆性卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment nodementia，PSCIND）和卒中后癡呆（poststroke dementia，PSD）。除顱內或顱外大動脈粥樣硬化性狹窄≥50%外，HR-NICE所致認知障礙大多屬于PSCI定義的范疇。

2 HR-NICE及其所致認知障礙的流行病學及危害

2.1 流行病學 中國每年約有900萬人發生輕型卒中。我國2010年TIA流行病學調查發現，中國TIA的患病率約為2.27%，給社會和經濟帶來巨大的負擔[3]。無癥狀性頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的總體患病率為4.2%，而中國南方人群頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率為9.4%，中國北方頸動脈狹窄（狹窄≥50%）的患病率較南方高，為17.3%[2，4-5]。

既往研究提示TIA和小卒中患者的認知障礙患病率為5%～70%[2]，各研究的認知障礙患病率不同，可能與各研究間使用的認知障礙篩查量表不同有關。使用簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）量表、蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和成套神經心理測驗（neuropsychological test battery）評估認知功能障礙的研究，其總體認知障礙患病率分別為17%、54%和39%。頸動脈狹窄患者認知障礙的患病率為26.51%，頸動脈狹窄程度越重，出現認知障礙的風險越高。

2.2 危害 HR-NICE的臨床表現之一為短暫性認知功能下降（transient cognitive impairment，TCI），即TIA或小卒中患者在1個月內MMSE評分較基線評分升高≥2分，部分TCI會持續存在，增加此類患者發生認知障礙的易感。盡管HR-NICE患者肢體功能可能完全恢復，部分患者的認知功能下降可持續存在[6]，導致HR-NICE后認知障礙。

HR-NICE認知障礙以PSCIND為主，PSCIND發展為癡呆的風險是正常人的6.4倍。HR-NICE患者三大最常見受損的認知領域是視覺運動速度、注意力/執行功能、視空間能力[7-8]。HR-NICE認知障礙不但影響患者的生存率，且嚴重影響患者的日常生活能力和社會功能，與患者的長期預后不佳有關[9]。

3 HR-NICE認知障礙的識別

HR-NICE認知障礙的危害極大，因此盡早識別HR-NICE患者具有十分重要的臨床意義，由于PSCI包括大部分HR-NICE類型，因此主要參考《卒中后認知障礙管理專家共識》的建議對HR-NICE患者綜合評估[10]，包括以下幾個方面。

3.1 臨床評估 臨床評估包括病史采集和體格檢查兩個方面。

3.1.1 病史采集 采集患者的一般情況，包括年齡、性別、文化程度、職業等；詳細采集認知障礙的起病時間、起病形式、具體表現；認知障礙是否對日常生活和社會功能產生影響；是否有缺血性卒中病史與認知障礙，以及是否有其他導致認知障礙的疾病或病史。

3.1.2 體格檢查 進行詳細的神經系統查體，尋找支持腦血管病的局灶體征，如構音障礙、中樞性面舌癱、偏癱、感覺障礙、共濟失調、病理征等。

3.2 神經心理評估 神經心理檢查可以客觀反映患者的認知功能，監測療效和病情轉歸。

3.2.1 認知功能評估量表

3.2.1.1 認知功能篩查量表 MMSE是應用最廣的認知篩查量表，還有記憶障礙自評量表、簡易認知評估量表、美國神經病學和卒中協會/加拿大卒中網（National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5 min測驗。

3.2.1.2 單項認知評估量表 記憶力評估：Wechsler成人記憶量表、中國醫學科學院心理研究所成人記憶量表等。執行功能評估：威斯康星卡片分類測驗、倫敦塔測驗、數字-符號轉換測驗、符號數字模式測驗、連線測驗、Stroop測驗、語音流暢性測驗、語義流暢性測驗等。語言能力評估：包括Boston命名測驗、詞語流暢性測驗、漢語失語成套測驗。視空間結構能力評估：圖形臨摹、畫鐘測驗、積木測驗等。卒中后語言障礙評估：波士頓命名測驗、詞語流暢性測驗、北京大學第一醫院漢語失語成套測驗和北京醫院漢語失語癥檢查法。

3.2.1.3 全認知域評估測驗 MoCA、NINDSCSN 30 min和60 min測驗。

3.2.2 日常生活和社會能力的評估 常用量表包括日常生活能力量表、工具性日常能力、社會功能問卷。

3.2.3 精神和行為癥狀的評估 包括神經精神問卷、漢密頓抑郁量表。

4 HR-NICE認知障礙的綜合干預

4.1 HR-NICE認知障礙的預防 HR-NICE所致的認知障礙，其主要危險因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥及顱內或顱外大動脈粥樣硬化等卒中危險因素及卒中本身（如卒中類型、病變部位、病灶特點及卒中次數等）。HR-NICE認知障礙的預防包括一級預防（控制HR-NICE的危險因素，減少HR-NICE的發生及嚴重程度）和二級預防（對于已經發生了HR-NICE或HR-NICE后認知障礙的患者，最佳的急性治療和強化二級預防來預防卒中復發和卒中的嚴重程度，以預防或減緩HR-NICE認知障礙的進展）。HRNICE認知障礙的危險因素及預防手段，可參考PSCI的專家共識推薦（表1）。

4.2 HR-NICE認知障礙的治療 HR-NICE所致認知障礙大部分屬于PSCI，且目前尚無HRNICE認知障礙的治療指南，其治療主要參考PSCI及最近的研究進展（表2）[10-13]。

5 HR-NICE認知障礙后精神行為癥狀的識別與治療

抑郁是HR-NICE認知障礙患者的常見精神行為癥狀，研究表明有效的抗抑郁治療能改善患者的認知功能和生活質量[14]。其他常見的精神行為癥狀類似PSCI還包括抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯、激越、沖動攻擊行為等。目前對于HR-NICE認知障礙患者精神行為癥狀的治療原則首先考慮非藥物治療，其次為改善認知療法。若患者因癥狀加重而痛苦或出現激越、沖動、攻擊行為使患者或他人處于危險之中時，可短期使用非典型抗精神病藥物，并且應遵循謹慎使用、個體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型首選的原則，盡可能選用心血管不良反應小，錐體外系反應少，鎮靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。

表1 HR-NICE認知障礙的預防危險因素推薦表

表2 HR-NICE認知障礙的藥物推薦使用表

6 HR-NICE認識障礙的康復訓練

HR-NICE認識障礙的恢復可能有賴于受損神經細胞的修復和皮質重建，而強化功能訓練可加速皮質重建過程。康復訓練應該個體化，并需要一個長期的目標，以盡可能地使患者能夠恢復一些生活能力。

HR-NICE的患病率高，HR-NICE認知障礙患者數量日益增加，嚴重降低患者生活質量及生存率，給社會帶來巨大的經濟負擔。如何盡早識別、診斷并有效治療HR-NICE認知障礙，減少HR-NICE認知障礙的發病率，延緩HR-NICE認知障礙患者的病情進展等是迫切需要關注與進一步研究的重要問題。

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