急性爆發性鼻腦型毛霉菌感染致海綿竇血栓形成發病一例

孫亞南，李曉紅

1 病例介紹

患者，男，42歲，因“左眼疼痛、視力下降5天，加重伴肢體無力4小時”入院。患者于入院前5 d無誘因自覺左眼脹痛，左眼瞼下垂伴視物成雙，當地醫院查眼眶計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示左眼視神經較右側增粗。于大連醫科大學附屬第一醫院查頭CT提示左側眶內病變，炎癥？（圖1）診斷為“左眼眶尖綜合征”，期間于社區醫院靜滴抗生素治療，癥狀逐漸加重。于入院前4 h突發右上肢無力，且左眼完全失明，伴呼吸急促、周身乏力感，來我院就診。

既往史：既往長期大量飲酒史。糖尿病病史3年，未規范治療。

入院后查體：體溫36.5℃，心率110次/分，呼吸頻率26～30次/分，血壓170/100 mmHg；神志清楚，精神萎靡，言語正常。呼吸深快，有爛蘋果氣味。左顏面部紅腫，近鼻旁面頰部皮膚蒼白（約3 cm×4 cm大小），局部無明顯壓痛。左眼無光感，右眼視力粗測正常，眼底視野查體不合作；左眼球外凸，左眼上瞼下垂、腫脹，左眼球水平略外展位固定，左側瞳孔直徑4.5 mm，對光反射消失。左顏面部皮膚腫脹致額紋、面紋消失，咽反射存在，伸舌偏左。右上肢肌力0級，右下肢肌力4級，左側肢體肌力5級；右上肢痛覺減退。右側巴氏征陽性。腦膜刺激征陰性。

圖1 患者發病1 d后頭CT檢查

入院診斷：

海綿竇血栓形成

入院后診療經過：急查血常規：白細胞10.12×109/L，中性粒細胞比例85%；C反應蛋白399.13 mg/L；血糖24.38 mmol/L；K+4.92 mmol/L，Na+125 mmol/L，Cl-81.4 mmol/L；尿酮體（3+）。血氣分析：pH 7.07，PO2152 mmHg，PCO28.9 mmHg，剩余堿-26.5，HCO3-2.5，乳酸0.9。給予大量補液，胰島素控制血糖，糾正酸中毒及電解質紊亂，給予美羅培南抗感染對癥治療。患者酮癥酸中毒得到迅速糾正，次日復查血氣分析提示pH 7.38，PO2192 mmHg，PCO29.9 mmHg，剩余堿-19.2，HCO3-5.8，乳酸1.4。患者入院后第2天出現發熱，體溫38.2℃，左側顏面部腫脹加重，皮膚緊繃，左側鼻翼旁原發白部位皮膚中央可見約3 cm×3 cm皮膚變黑區，并散在小片狀破潰出血，周邊一圈白色窄帶。入院第2天查頭磁共振成像提示雙側額葉、左頂、枕、顳葉多發局灶性急性期腦梗死灶，雙側額、蝶、篩、上頜竇炎癥（圖2）；胸腹CT：右上肺及左下肺少許密度較高斑片狀影。胰腺萎縮多發鈣化，符合慢性胰腺炎表現。入院后第2天下午患者意識水平較前下降，出現嗜睡，當日傍晚，家屬因經濟問題放棄治療，離院回家。于患者出院前取其皮膚破潰處分泌物行真菌涂片及培養檢查，可見真菌菌絲，培養數日后見毛霉菌菌落生長。根據患者臨床表現及相關理化檢查診斷為急性爆發性鼻腦型毛霉菌感染。出院后第2天電話隨訪，患者左眼球爆出、出血，意識喪失，隨后死亡。

2 討論

腦毛霉菌病是由毛霉菌感染所致的急性或慢性中樞神經系統疾病，是一種嚴重的真菌感染性疾病。感染常始于上鼻甲和鼻旁竇，起病急，發展快，病情兇險。最先累及海綿竇并出現相應的癥候群。侵及頸內動脈并出現頸內動脈狹窄或閉塞的癥候群[1]。發病病灶表現為鼻腔、鼻竇黑色血性黏稠分泌物，眼眶周圍劇烈疼痛，眼球突出，眼瞼下垂。頭磁共振檢查可見海綿竇、腦膜和腦實質多發影像學改變（圖2）。腦脊液、原發病灶分泌物、腦組織活檢可檢測到毛霉菌絲或培養數日后見毛霉菌菌落即可支持毛霉菌病的診斷。

本例患者臨床表現有眼眶部腫脹、眼動神經受累及影像學證據支持海綿竇血栓形成，而海綿竇血栓形成最常見原因即為感染，且該患者無腫瘤、外傷及海綿竇動靜脈畸形證據，更加支持為感染導致。而患者應用足量美羅培南治療下癥狀并無改善，急性進展出現意識水平改變，結合患者既往糖尿病病史，嚴重免疫力低下，鼻部皮膚壞疽處分泌物涂片為菌絲生長，培養后可見毛霉菌菌落，故診斷此病。

該病尚需與曲霉菌病、腦膿腫及非特異性肉芽腫等相鑒別。上訴疾病均易見于有機體免疫力下降、抵抗力低下的誘發因素或病史者。腦曲霉菌病多繼發于肺曲霉菌病，有肺部感染癥狀，經血行播散到腦，引起腦曲霉菌病，一般表現為頭痛、惡心、嘔吐，但發熱多不明顯。曲霉菌侵入顱內后多在前顱窩、中顱窩腦膜和腦實質形成炎性肉芽腫或化膿性改變。亦可侵犯動脈血管，出現血管炎或真菌性動脈瘤[1]。而腦毛霉菌病首先出現海綿竇及竇內的頸內動脈病變癥狀，隨后出現腦膜和腦實質損害表現。該例患者海綿竇感染癥狀突出，且為首先出現的癥狀，結合眼、鼻部損害的癥狀，起病急，病情更加兇險，故考慮為毛霉菌感染。而腦膿腫、非特異性肉芽腫等中樞神經系統感染性疾病結合病史、臨床表現及影像學檢查不難與腦毛霉菌病鑒別。

毛霉菌廣泛存在于自然界，可通過空氣、塵埃和飲食播散，屬條件致病菌。常見感染途徑是通過吸入毛霉菌孢子，從鼻及口腔黏膜、眼結膜進入鼻竇、眼眶，蔓延至大腦，進而形成鼻眶腦綜合征。急性爆發性鼻腦型毛霉菌感染臨床罕見，且死亡率高達60%～80%[2]。臨床上主要發生在有嚴重免疫功能低下的患者，尤其是糖尿病患者（占70%）[3]。糖尿病患者易感染毛霉菌的主要原因是真菌體內的酮還原酶系統能夠利用糖尿病酮癥酸中毒患者體內的酮體，此外，高血糖和酸性環境減弱了中性粒細胞對菌絲的趨化性和黏附性，也減弱了肺泡巨噬細胞對芽孢和菌絲的抑制作用[4]。本例患者既往糖尿病病史，未控制血糖，合并酮癥酸中毒，增加了對毛霉菌的易感性。

圖2 患者入院后第2天頭MRI檢查

毛霉菌侵襲力極強，菌絲可以侵犯感染組織周圍的小動脈，通過血管擴散至鼻竇、眼球或大腦[5]。菌絲侵入動脈，可導致血管栓塞，組織壞死，栓塞進一步加重組織的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的擴散，并使藥物不能到達病變組織而導致治療失敗[6]。本例患者可見鼻部皮膚變黑、壞死，且感染進一步侵及海綿竇部，導致海綿竇血栓形成及頸內動脈系統血栓形成；海綿竇解剖結構復雜，交通廣泛，感染擴散迅速，使腦深部靜脈或小腦靜脈受累，患者可出現昏迷、死亡[7]。

早診斷早治療是決定預后的關鍵因素[8]。及時、合理地運用各種診斷、治療手段可以延長患者的生存期，改善生活質量，甚至提高生存率。根治性清創及兩性霉素B是治療該病的兩個重要環節，同時控制原發疾病及全身支持療法也是治療的重要組成[6]。該患者因早期癥狀不典型，導致診斷延誤，未能及時給予針對性治療，而后期因其經濟狀況放棄治療，也是導致治療失敗的一個關鍵因素。

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