基于協同創新、崗位勝任力為導向的臨床實踐教學體系構建

錢風華,房學東,徐忠信,孫 輝,楊 萍,吳運濤,趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫院,吉林 長春130033)

構建以崗位勝任力為導向的臨床實踐教學體系，是我院教學工作的主攻方向和改革的重點。幾年來，項目組在趙國慶院長的帶領下，以承擔校、省、國家重點研究項目為依托，以培養具有白求恩式卓越醫學人才為目標，從協同創新和崗位勝任力導向新的視角研究和實踐入手，對構成臨床實踐教育體系的主要要素入手進行頂層設計，不斷深化改革研究和優化實踐，推動了臨床實踐教學體系的改革，有效提升了臨床醫學人才培養質量。

1 改革背景

1．1適應社會發展和人類對健康的需求，以崗位勝任力為導向培養卓越醫學人才，是臨床實踐體系改革的重要依據

為深化醫學教育改革，全面提高人才培養質量，促進醫學教育更好地服務于醫藥衛生事業發展的需要，服務于人民群眾提高健康水平的需求，2012年教育部和國家衛計委發布《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》和《關于實施卓越醫生教育培養計劃的意見》，兩個文件的主要指導思想是：遵循醫學教育規律，推進臨床醫學教育綜合改革，著力于醫學教育發展與醫藥衛生事業發展的緊密結合，著力于人才培養模式和體制機制的突破，著力于醫學生職業道德和臨床實踐能力的顯著提升，這與2011年國家醫學考試中心和教育部高教司、中國醫科大學聯合開展的《中國臨床醫生崗位勝任力模型構建與教學改革》所要求的應達到的優質服務的合格醫生的崗位勝任能力是基本一致的。

2012年教育部啟動卓越生教育培養計劃項目，我校是首批獲教育部“五年制臨床醫學人才培養模式改革”和“拔尖創新醫學人才培養模式改革”的試點單位。卓越醫生教育培養計劃的實施和推進，是引發醫學人才培養改革最為直接的動力，必然對醫學教育原有培養體系、體制、理念、目標、模式、機制發生深層次的觸動。《中國臨床醫生崗位勝任力模型構建與教學改革》項目所包含的核心能力，是臨床實踐體系構建和改革的依據。

1．2以協同理念為指導,推動臨床實踐教學體系改革，是醫學教育改革發展的新趨勢

協同創新是目前世界教育、科技創新活動的最新趨勢，對推動臨床實踐體系的構建與改革，強化實踐育人活動，具有重要現實意義和實踐價值。協同創新主要是指在系統中為了實現共同的目標，重新優化系統各要素的組合與配置，借助有效的協調溝通機制，以平臺和制度作保障，相互配合，相互協作，形成具有新的組織結構，最終產生新的協同效應和整體效應，具有目標共同性(在各子系統中進行協調，形成共同的目標，重新組合各要素，優化資源配置，利用子系統的合力實現系統的共同目標)、系統開放性(系統中各子系統要實現資源共享、要素組合和信息交換)、機制協調性(協同創新活動是建立在系統各要素的有效協調和相互配合的基礎上，保證協同創新活動的順利實施)、作用非線性(系統中各子系統的相互作用不是簡單的疊加關系，呈現出明顯的非線性特征，即通過復雜的非線性相互作用產生各子系統所不能達到的整體協同效應的效果，有量的積累，更產生了質的飛躍)。本成果研究項目符合協同創新的規律和機制，臨床實踐體系的構建是一個復雜的系統工程，涉及要素多，如體制、理念、目標、內容結構、途徑、模式、制度機制、質量保障等要素的系統組合，還涉及學校、學部、學院、科室和學生部門的目標協同(培養目標、教學目標)、方法相同、載體協同、主體協同創新等，也要考慮和崗位勝任力系統要求的對接，形成各子系統的關聯與互動，優勢教學資源配置，才能構建起體系完備、機制健全、高效運轉、融合統一、協同發展、目標達成度高的臨床實踐體系。我校醫學教育承擔著為社會培養高水平醫學人才的歷史使命，如何用協同創新的理念，指導構建全新的臨床實踐教學體系，也是十年來一直不斷研究探索、深化改革的動力。

2 問題提出

2.1協同理念不清晰、崗位勝任力導向不準確、實踐教學體系結構和功能不完善、不連貫和相互脫節

一是忽視實踐環節，實踐環節分散不連貫。傳統教育都是重理論、輕實踐，重課內教學而忽視課外實踐教學，人才培養模式主要還是以課堂傳授理論知識為主，考核評價體系已理論學習成績為主。實踐環節一部分是基礎醫學的實驗課；一部分是臨床階段的可見實習、畢業實習。二是理論教學為主，實踐教學為輔的教育思想是影響實踐教學的根本障礙，實踐教學的比例也偏少。各環節彼此獨立，形式單一，沒有相互聯系，融為一體。

2．2職業精神教育和臨床實踐教育體系相分離，忽視實踐教育的立德樹人問題

堅持德育為重，能力為先，立德樹人的理念，堅持專業育人和職業精神育人相協同，把職業精神、職業態度作為一個重要子系統納入臨床實踐教學體系。充分依托學校、學部的資源和優勢，挖掘本學院醫德教育的資源，并研究職業精神培育的規律，提升育人效果。

2．3協同創新機制缺失，多主體之間缺乏溝通資源難以共享

多年來，由于協同創新機制缺失，實踐教學資源不能共享，積極性得不到發揮；教師對實踐教學的目的要求不清，學院、科室、教學管理部門缺乏有效的協調，實踐教學的資源、平臺建設都相對落后和封閉。我院自從建立教改試點班以來，學院堅持以點帶面，重點突破，輻射推進的原則，制定了相應的措施和協同機制，以協同理念，匯集最優勢資源，最優勢師資，開放協調互動，取得了很好的效果，得到了校領導和教育部認證專家的肯定和認同。

2.4臨床實踐教學方法和教學手段相對單一，不能滿足勝任力要求

傳統實習的教學方法較為單一，仍然是由大課變為小課，教師主導的以教師講解為主的帶教方式，學生的臨床思維、動手能力、溝通能力、團隊能力得不到系統培養。幾年來，根據學科特點，各學科創新應用多元多種教學方法，依托先進的虛擬仿真平臺、模擬平臺，開展系統臨床技能培訓和大量SP標準化病人的培訓；在實習基地，突出情境化教學，由教師組織教學查房、病例討論、PBL等教學活動。

3 實施方案

3.1改革的基本思路

緊緊圍繞國家對卓越醫學人才的培養要求、崗位勝任力要求和培養白求恩式卓越醫學人才的總體培養目標，協同各子系統和各要素構建和改革臨床實踐教學體系。在實踐教學理念上，堅持以學生為中心，以學生臨床能力發展和職業素養提升為核心，堅持知識、能力、素質協同發展；在實踐體系結構內容上，突出系統化、全程化、立體化、標準化；在教學資源條件上，匯聚校、部、院優質教學資源，大力改善臨床技能中心條件，增加虛擬方針設備、模擬設備；配備優秀教師授課及實踐帶教；在教學方法和手段上，突出現代、綜合和多元；在職業精神和素養教育上，堅持白求恩精神為引領，堅持主體協同，突出校內和校外、課內和課外社會實踐環節的醫德教育，合力育人，最終形成具有時代特點和吉大特色的以崗位勝任力為導向的實踐教學體系和育人體系，并在實踐中不斷優化、改革和完善。

3.2貫穿協同理念，設計和優化臨床實踐教學結構與功能，并與崗位勝任力基本標準相對接

2013年以來，本項目深化改革的總體思路是：確立“一條主線，兩個面向、三個提升、四個協同”， 一條主線即以全面提高崗位勝任力為主線；兩個面向，即面向醫療機構對人才的能力需求，面向未來解決人類健康問題；三個提升，即職業素養提升，臨床能力提升，實踐質量提升；四個協同，即整體發展與個體發展協同、人文精神和科學精神協同，基本能力與崗位勝任能力協同，個人目標與社會需求目標協同，形成臨床能力培養的“三個不斷線”，解決各子系統的相互脫節問題。

以早臨床、多臨床、反復臨床為目標，構建“四位一體”(即認知實踐、臨床見習、臨床模擬實踐、畢業實習)和“六階段”(醫學感知、醫學認知、預見習、見習、社會實踐、實習)全程式協同臨床實習模式。依托臨床技能培訓中心，搭建三個平臺即基本臨床技能訓練平臺、專科臨床技能訓練平臺和綜合臨床技能訓練平臺。

“三個平臺”相互協同，使臨床技能訓練貫穿臨床實踐教學全過程。“三個平臺”：①平臺一：基本臨床技能訓練平臺，主要包括病史采集、體格檢查、外科無菌術、四大穿刺技術、靜脈輸液、導尿、心肺復蘇等基本技能；②平臺二：專科臨床技能訓練平臺：主要包括強勁技術、微創技術、嬰幼兒氣管插管、后穹窿穿刺、分段刮診、康復醫學技術等專科特有的技能；③平臺三：綜合臨床技能訓練平臺：主要是病例討論、疑難病例分析、模擬臨床情境、臨床技能綜合考核(OSCE)。訓練綜合處理、應急處理、臨床思維能力。

自2012年開始，堅持以全國高等醫學院校大學生臨床技能大賽為動力，以我院現代化的臨床技能培訓中心為平臺，開展實踐教學體系改革的系統研究與改革，深入探索層次性、系統化、標準化的實踐教學體系。一是從體系的層次性構建上，構建了“模型模擬教學→動物模擬教學→模擬人教學→標準化病人教學→臨床真實病人”五層次序貫化的實踐教學方法。由無生命教學模具到有生命的動物，過渡到標準化病人及臨床真實病人實踐教學過程，實現了從單純醫學基礎知識學習向臨床實踐操作密切結合的學習、從單項技能的掌握向綜合臨床能力的提高、從模式化線性思維向創新性思維的轉換。二是從體系的系統化構建上，設計了實踐教學體系結構，包括目標、內容、方法、途徑、管理、保障及評價等子體系(要素)，并賦予了豐富的建設內涵，形成了一個相互協同、相互聯系、相互促進的有機整體。三是從體系的標準化建設上，在深入研究影響各主要教學環節教學質量的重要因素及質量形成內在聯系和要求基礎上，制定了各醫院課間實習、畢業實習、考試等方面的質量評價標準，為開展實踐教學體系各要素、各環節的評價奠定了基礎。四是初步建立了“12311”實踐教學模式，即：實踐教學強調“一個中心—學校培養學生的定位；兩個目的—提高學生理論水平和臨床能力；三條途徑—實習教學、培訓中心模擬平臺、課外實踐教學活動；十一種實踐教學形式—PBL教學、病例討論、見習、教學查房、導師制、工作坊、模擬教學、標準化病人、早期接觸病人、課外實踐、網絡旁修”，此模式獲2012年教學成果獎。為本項目成果的形成奠定了有力基礎。

3.3建立“職業精神教育、專業教育、臨床實踐教育”三位一體協同統一的課內外實踐教育體系，將職業精神教育與實踐教育、專業教育并重，納入到臨床人才培養體系

在開設職業素養的相關課程的基礎上，重視知識、能力、職業素養的協同發展，2013年以來，學校、學部、學院協同主體形成良性互動和探索建立“職業精神教育、專業教育、臨床實踐教育”三位一體協同創新的實踐教育體系和機制，結合學校特點和傳統，堅持白求恩精神引領，立德樹人，在職業精神教育方面取得重要進展和成效。主要以“職業精神教育四個活動板塊”，有效提升卓越醫學人才職業素養和職業精神。一是職業精神教育板塊:學院為學生配備了行政和業務兼職班主任，關注學生德育成長，通過組織主題班會，安排院內崔樹森、孫輝、朱慶三等專家開展專題講座和醫德教育和各科室潛移默化的醫德教育，內化學生品格和職業素養形成。二是志愿者服務板塊:多年我院積極參與學校、學部、臨床醫學院組織學生進社區農村，到革命老區支農支教活動；三是白求恩精神育人板塊:將白求恩精神融入教育全過程，我院每年派出多名教師赴河北唐縣參加“重走白求恩路”主題活動，尋訪白求恩事跡，為農民送醫送藥；四是學術科技創新創業板塊：旨在著力構建課外學術科技創新創業活動體系，在我校常年堅持基礎科研技能訓練活動和跨學科創新創業人才培養基地的科研活動的基礎上，我院積極組織學生參加學校、東北賽區、全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，三次參加全國臨床基本技能競賽分別獲得第2名、第9名、第11名的佳績，兩次參加東北賽區大區賽獲得一等獎；在吉林大學舉辦的臨床技能大賽中，三次取得第一的佳績。

3.4解決多主體之間難以實現資源共享和協同育人問題，建立協同創新機制

針對目標、協調溝通、優勢資源缺乏有效協同創新問題，通過研究建立以下機制：一是目標協同機制。學院按照吉林大學要著力培養一大批“志高遠、敢擔當、基礎厚、能力強、會創新、適應廣”的高素質創新人才的育人目標和醫學部培養白求恩式卓越醫學人才培養目標，圍繞醫改形勢的發展趨勢，保持培養目標方向上的一致性與協調性，在承擔三屆教改試點班的任務中，學院強調一把手作為第一責任人，對教學質量負全責；實施“四個強化”即：強化頂層設計、強化團隊建設、強化責任主體、強化師生互動；履行“四個承諾”：保證正高級職稱以上教師擔任主講，副高級職稱教師帶教實習，一批名師如孫輝、王江濱、房學東、楊萍、畢黎琦等教授一直在教學第一線為本科生教學；保證部分教師脫產教學，集體備課，統一試講；保證每名教師至少講授4—6學時；保證教改試點班學生成績和教學質量有較大提升。二是開放動態協調機制。實踐育人體系是由不同的參與主體所組成一個復雜系統，在系統內部之間和外部之間進行資源共享和信息交換，具有開放性、動態性和協調性；我院在組織教學改革活動中，打破學科封閉，嘗試合作教學、跨學院組織多學科參與教學和病例討論實踐活動；聘請校外專家、省教育廳領導指導實踐教學；三是合作聯動機制。站在“大醫學”育人的高度，充分整合發揮優勢資源的輻射作用，合力開展臨床實踐教學工作，切實提高實踐效果。我院依托虛擬仿真平臺，多次為吉林省衛計委舉辦外科虛擬仿真師資培訓班；舉辦全省首屆住院醫師規范化培訓技能競賽。

3.5通過建立三屆卓越教學改革試點班，深入探索理論教學和臨床實踐教學深度融合機制，解決實踐教學方法和教學手段相對單一問題

3.5.1加強理論教學和臨床實踐教育協同 一是強化理論教學和床旁教學相結合，各科刪減20%的理論學時，師生雙方邊教、邊學、邊做，理論和實踐交替進行，突出學生動手能力和專業技能培養。在臨床主干課程的見習實習中，通過學生參與管床、教師示教和床旁教學、病史采集、學生匯報病例、教師總結答疑、病歷書寫、觀摩和實踐診療等方式教學，激發學生學習的主動性，培養學生的自主學習能力，提高學生的臨床技能和臨床思維能力。二是建立全程性實踐教學體系。包括預見習、課間實習、病例討論、教學查房、臨床模擬教學、畢業實習等實踐環節，使學生實踐教學全過程、立體化、持續性地參與、體驗、操作，獲得實踐技能。

3.5.2加強理論教學和多元化教學模式相協同 神經病學以課程組形式組織教學，建立了融基礎、預防、臨床和人文等多學科教師團隊協同開展的病例討論模式，培養學生整體臨床思維和運用多學科知識解決問題的能力。內科學、兒科學教研室教師，常年堅持在實習中開展PBL教學、案例教學和大型病例討論，培養學生的自主學習能力和團隊精神；外科教研室堅持以問題為引導，多學科同堂合作開展教學。

4 重視保障體系建設，推動臨床實踐教學體系改革和建設

本項目改革是一項復雜的系統工程，為保證改革切實落在實處，必須建立相應的保障體系。其中重點放在師資隊伍建設、實驗室建設和質量監控體系的建設上。

4.1加強師資隊伍建設，推行師資的重組和優化

4.1.1完善教師選拔和激勵制度 實現卓越醫生教育最重要的條件，是要有參與卓越計劃的教師隊伍。要堅持以勝任力為導向的卓越醫生教育計劃的要求來制定教師聘任制度。以保證承擔卓越計劃的教師是卓越的教師，建立相應的機制來調動和發揮教師從事教學改革的積極性。

4.1.2加強教學團隊建設 近幾年，學院派出多名教師赴臺灣陽明大學培訓PBL教學模式；參加學校、學部開辦的培訓班。組織青年教師進行臨床技能培訓，參加全國臨床技能培訓競賽觀摩；組織教師參加學部、學校、中華醫學會舉辦的青年教師教學基本功比賽、學院教案大賽等教學活動，有效提升了教師的教學水平和素質。

4.1.3推行導師制管理 多年來，我們對五年制本科學生實行導師制，旨在加強教師與學生在課程學習方面的溝通與交流，指導學生更好地完成學業和成長成才。

4.2加強教學基地和臨床技能培訓中心建設，為人才培養改善了教學設施條件

臨床培訓中心自2008年建立以來，學校和學院投入3000萬元進行建設；2015年以來，學院自投經費8500萬元修建了科技大樓，并建設6000平方米的臨床技能中心， 又投入2500萬元的經費，購置國際最先進的計算機模擬操作系統、綜合模擬人及模擬監護系統等，設施與條件達到國內一流水平。

4.3建立“三維結構”體系，為改革提供了全程質量監控保障

項目組從時間、層次及方法三個不同維度對人才培養質量進行監控。①時間維。即從學生入校到畢業在其不同時間階段的質量控制。項目組堅持從臨床課程學習、課間實習、畢業實習等環節進行全程跟蹤與評價，建立起一個閉環培養質量監控體系。②層次維。即是通過校、部、院、教研室四個層次的教學評價活動來進行質量控制。校級教學管理主要進行宏觀控制，確保各項管理目標的實現。學部學院則是在學校制定的總體目標和方向下，制定具體的計劃和措施，負責統籌和協調等。包括人才培養方案執行、課堂教學、實踐環節、教師的教學水平和效果、學生的學習行為等環節的監控。教研室監控主要為教師的工作態度、教師教案、教師開課前的試講等。不同層次，質量監控的內容不同。四個層次相互協同，相互聯系。③方法維。即采用多元考核方法客觀評價學生的學業成績。在不同的教育階段，采用不同的方法評價學生的學業成績 ，在不同的教育時段，采取定性和定量相結合，理論考試和實踐考試相結合，全面考核學生學業成績。對課堂教學質量的評估也是雙向的，學生們在課程結束時，都要對課程內容和教師的教學情況進行綜合評價。根據以上“三維結構”監控體系原理，重點推行的多段式教學檢查與評估、教考分離、學風建設、客觀結構化臨床考試，是深化臨床醫學階段質量監控的重大步驟。

5 成果的創新點

5.1創新性地提出協同創新、崗位勝任力為導向的臨床實踐教學體系改革的先進理念，建立了新的臨床實踐體系框架

提出臨床實踐教學體系改革，堅持應用協同創新理念為指導，以崗位勝任力為引導，對臨床實踐教學體系建設具有很強的示范性和創新性。

5.2建立“職業精神教育、專業教育、臨床實踐教育”三位一體協同創新的課內外實踐教育體系，進一步深化了臨床實踐教學體系改革

在2012年初步建立以培養綜合實踐能力為核心的實踐教學模式的基礎上，將職業精神教育與實踐教育、專業教育并重和高度統一，集中教學優勢資源，推進主體協同、方法協同，創新實踐體系改革機制，各子系統相互拉動，整體加強，共同發展,是本項目的核心成果。

5.3通過建立三屆卓越教改試點班教學改革實踐，進一步深化和優化了臨床實踐教學體系構建和改革的實踐

我院教改試點班所實施的體現協同創新、崗位勝任力導向的“四個結合”教學模式，包括床旁教學實踐、虛擬教學模式、多學科多團隊參與下的教學和病例討論模式及白求恩精神教育全過程融入實踐教學等都具有很強的推廣價值，都對新的臨床實踐教學體系構建與改革奠定了堅實基礎。

6 成果的推廣應用效果

6.1成果的應用范圍日益擴大成果主要應用于臨床醫學八年制、七年制、臨床醫學5+3一體化、五年制2009、2010、2011、2012、2013、2014級等多屆本科學生。2016年，我院投入經費8500萬元，建設了現代化的國內一流的臨床技能培訓中心，該培訓中心2011年被評為“吉林省首家臨床技能示范中心”，2016年10月28日被吉林大學審核評估評為先進單位；臨床實踐技能教學團隊2011年被評為“吉林省臨床實踐技能教學優秀團隊”；除承擔本科生、研究生、博士生培訓任務外，還承擔吉林省住院醫師規范化培訓、吉林省各醫院參加微創基地班學員培訓任務；十年來，受益面已達5000多人。

6.2學生的創新實踐能力和綜合素質大幅度提升代表學校參加全國大學生臨床技能競賽或東北地區賽均取得優異成績。我院于 2010年、2012年、2014年三次組織學生代表吉林大學參加“全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽”，取得第2名、第9名、第11名的優異成績；兩次參加東北賽區大區賽均獲得一等獎佳績。

6.3示范輻射作用日益發揮，國內外影響不斷擴大一是成果得到廣泛交流和推廣。學院臨床技能培訓中心2011年被評為“吉林省首家臨床技能示范中心”，2016年10月28日吉林大學審核評估評為先進單位；臨床實踐技能教學團隊2011年被評為“吉林省臨床實踐技能教學優秀團隊”。教改經驗在醫學教育相關會議上進行了交流；4項與本改革相關課題獲國家級課題；反映本研究成果的重點論文《以實踐能力為核心的臨床教學體系改革的研究與實踐》發表在中國高等醫學教育雜志上；分別于2012年和2018年1月正式出版《臨床實踐教學體系建立與改革研究》和《構建以崗位勝任力為導向的臨床實踐教學體系改革研究與實踐》2本專著。編寫臨床實踐教學系列教材，包括：《臨床實踐技能與操作》、《病例討論集》、視頻教材、《OSCE考核方案》、《SP培訓制度》等系列教材和文件；承擔省、校教學改革項目92項，教學獲獎8項。二是成果受到相關單位和師生的普遍關注和高度評價。教改試點班改革經驗在《中國高等醫學教育雜志》封里上以“吉林大學中日聯誼醫院為卓越醫學人才培養工作深耕細作”為題進行宣傳；2015年吉大校報以《課堂臨床零距離》進行媒體宣傳報道;武漢大學、佳木斯大學等10余所大學曾來參觀考察學習。本項目研究成果，受到學生們的認同和肯定；三屆試點班114名學生對教學效果給與充分肯定。