結腸支架的臨床應用進展

左 剛，孫 昱，季尚瑋，荊 濤，萬泰虎，柳 林

(吉林大學中日聯誼醫院 放射線科介入病房，吉林 長春130033)

金屬自膨支架(SEMS)對于解除結腸梗阻是一種既有效又安全的方法。最新的研究證據表明，已被推薦用于不可切除結腸癌或腸外惡性腫瘤所致腸道梗阻的姑息治療，也可用于手術風險較高患者的過渡治療。沒有梗阻癥狀患者預防性的SEMS置入則不被推薦。絕大部分SEMS置入由內鏡以及X線透視聯合引導，臨床成功率高，并發癥較小，這些臨床優勢將會使SEMS支架置入更加完善，并且可以在將來擴大其適應證。

8%-10%的結腸癌(CRC)患者會產生結腸惡性梗阻[1-3]，其他原因還包括子宮、卵巢、胃、膀胱等部位的惡性腫瘤[4]。它是CRC患者最常見的急診手術原因之一，雖然CRC所致腸梗阻急診手術是必要的，但是其術后并發癥發生率及死亡率并不低，死亡率約為15%-34%，術后并發癥發生率約為32%-64%[5]。并且，暫時的或者永久的回腸或者結腸造口術對這些患者通常是無法避免，這導致了患者的生存質量不高。自從1991年引進SEMS治療CRC腸道梗阻以來，SEMS治療適應證由原來的不可切除CRC腸道梗阻的姑息治療，擴展到結腸癌根治術的過渡治療[6]。雖然結腸支架現在已被廣泛的用于臨床實踐，但是SEMS用于結直腸梗阻治療的科學依據依然不足，關于其優勢和限制的討論依舊不斷，本文的目的是對結腸支架的相關調查研究、適應證、技術條件及其預后進行綜述。

1 適應證

SEMS已經被廣泛的應用于良惡性腫瘤所致的腸道梗阻，結腸癌惡性腸梗阻是其主要適應證，SEMS置入治療惡性腸梗阻的主要目的是作為手術前的一種過渡治療或者無法手術患者的姑息治療。

1.1SEMS置入作為術前過渡治療

過去的20年間，SEMS置入已經作為左半結腸癌所致梗阻擇期手術的過渡治療方式。在CRC惡性梗阻患者中近端腸管通常擴張缺血，這些都增加了回腸或者結腸造口術的風險；許多研究表明，SEMS可以降低擴張缺血腸管的壓力，從而避免了急診手術后的回腸或者結腸造口[7,8]。最新的Meta分析表明，SEMS置入作為術前的一種過渡治療相對于急診手術來說具有較低的總體術后死亡率(33.1%vs53.9%，P=0.03)，較高的切口吻合率(67.2%vs55.1%，P<0.01)，較低的瘺口形成率(9%vs27.4%，P<0.01)[9]。一項meta分析也表明支架置入過渡治療組一期吻合率較高，并且總體并發癥發生率及永久造口率低，但是兩者術中及術后死亡率并無差別[10]。并且長期的腫瘤學研究結果表明，SEMS置入腫瘤復發率過渡治療組大于急診手術組[11-13]，Sloothaak等[14]比較了兩組的5年復發率前者明顯高于后者(42%vs25%),在一項更大的關于兩者復發率比較的回顧性研究中[15]，年齡小于75歲的患者中，過渡治療組原位復發率大于急診手術組，兩者總體生存率沒有差別。基于這種結果，歐洲及美國胃腸內鏡協會發表的指南已經不建議常規將SEMS置入作為左半結腸CRC惡性梗阻的一種術前過渡治療[16]。因此，在沒有新的科學證據出現之前，急診手術應該被認為是CRC惡性梗阻的一線治療措施。雖然如此，由于納入最初研究的患者量較小，長期研究仍是必須的，腫瘤復發率的不同在另一些研究中并沒有明顯數據上的差異。

雖然常規的SEMS置入作為術前的過渡治療已經被棄用，對于具有較高手術風險的患者它仍然是有用且安全的[17]。因此，最新的歐洲胃腸內鏡協會指南指出對于具有較高術后致死率風險的患者，例如年齡大于70歲、美國麻醉協會分級≥III級，SEMS置入仍可作為左半結腸CRC惡性梗阻的一種過渡治療方法[16]。

SEMS置入后何時進行手術治療仍無法確定，支架膨脹擴張以及腸道清潔都需一定的時間。理論上來說，手術應該推遲到支架置入后至少7天以減少穿孔的形成以及術后并發癥，例如吻合口瘺、膿腫形成、切口感染等問題；然而，較長時間推遲手術將會使支架相關并發癥發生率增加，因此，總的來說，結腸切除推薦在支架置入后的5-10天[18]。

因為大部分右半結腸CRC惡性梗阻患者都是一期縫合，無需行回腸造口術，姚禮慶[19]等報道了81例右半結腸惡性梗阻支架置入的臨床病例分析，臨床緩解率達到96.3%。置入后I期手術率為88.9%，術后未發生明顯的吻合口瘺和狹窄等并發癥，雖然缺乏相關證據研究，對于右半結腸CRC惡性梗阻患者急診手術較SEMS置入過渡治療措施也許更加優先。

1.2結腸或結腸外惡性腫瘤姑息治療

不可切除CRC惡性腫瘤的姑息治療是SEMS一項重要的適應證，一項關于不可切除CRC惡性梗阻姑息治療與姑息手術相比較的Meta分析表明SEMS姑息治療住院時間更短(10天vs19天)以及更低的ICU入住率(0.8%vs18%)。并且SEMS置入姑息治療相對于姑息手術可以更早的開始化療(16天vs33天)，同時對結腸或者回腸造口的需求更低(13%vs54%)[20,21]。關于SEMS置入姑息治療后化療可以提高總體生存率也已有報道[22,23]。雖然SEMS置入姑息治療有益，但是長期并發癥相對來說更常見，例如穿孔(10%)、支架移位(9%)、再狹窄(18%)，兩者總體死亡率相近(34%vs38%)[17]。因此，基于以上發現，歐洲胃腸內鏡協會推薦SEMS置入為不可切除CRC惡性梗阻姑息治療的優選措施[16]。

SEMS置入也已經嘗試用于腸外惡性腫瘤所致結腸梗阻的姑息治療，技術成功率可達67%-96%，臨床成功率達20%-96%[24-26]。雖然這些結果相對于SEMS置入治療原發CRC惡性梗阻療效稍差，但是SEMS仍較適應作為腸外惡性腫瘤所致梗阻的姑息治療，特別是對于那些較短生存期以及手術條件較差的患者。

因為研究數據的缺乏，得出SEMS置入姑息治療有益于腹膜轉移瘤的結論較為困難，一項關于SEMS置入技術成功率有腹膜轉移瘤較無腹膜轉移瘤低(83%vs93%)[27]。并且腹膜轉移瘤生存期短、身體狀況差的患者SEMS置入姑息治療仍有必要。

在一些病例中，也有覆膜SEMS置入治療結直腸及其相鄰器官如膀胱、陰道等惡性腫瘤所致瘺的報導[28,29]。

1.3SEMS置入治療良性結腸梗阻

基于不同病因學原因SEMS嘗試治療良性結腸梗阻已有嘗試，且也已經成功置入治療吻合口狹窄、克羅恩病以及放療引起的狹窄[30-32]。因為其大部分研究基于一系列的病例報導，因此SEMS應用于良性惡性梗阻的作用仍不太清楚。在一項23位良性結腸梗阻接受SEMS置入治療的病例報導中發現其臨床成功率可達93%，但是其主要并發癥發生率為38%，包括支架移位、再梗阻以及穿孔[33]，這些結果表明SEMS雖然能夠有效的緩解良性梗阻，但是其有關并發癥發生率較高仍是其應用于臨床治療的一大限制。雖然有以上報導，但是其長期安全性仍缺乏足夠的數據支持。因此，SEMS置入治療良性結腸梗阻不被推薦為首選治療措施，僅僅是手術風險較高的最后選擇。一些專家也建議良性結腸梗阻支架置入后4-8周在支架埋入組織之前嘗試將支架取出[32]。

2 禁忌證

SEMS置入唯一的絕對禁忌證是結腸穿孔，憩室炎伴狹窄為相對禁忌證因為其高穿孔率[34]。遠端直腸位置也不適宜SEMS置入因為該部位放置支架會引起疼痛、里急后重、大便失禁。無癥狀的梗阻不建議預防性行SEMS置入因為SEMS引起的相關并發癥風險大于收益[14]。因此，結腸支架置入必須僅僅用于既具有腸梗阻癥狀又有內鏡下或者放射學方面的證據。

一些研究還報導SEMS置入后應用血管生長抑制劑藥物例如貝伐單抗治療的患者具有較高的穿孔風險[35]。因此，SEMS置入不應該用于將接受血管生長抑制劑化療藥物治療的患者。

3 置入過程

3.1術前準備

患者通常需行全腹部CT檢查以明確結腸梗阻病因，并且可以提供腸道解剖結構、狹窄長度、梗阻嚴重程度等信息以及其他同時可能出現的問題，比如是否存在穿孔[36,37]。如果CT檢查未明確病因的可進一步行結腸鏡檢查[16]。

支架置入前腸道準備不是必須的，而且口服腸道清潔劑對于有癥狀的腸道梗阻是禁忌的，但是可以進行遠端結腸到狹窄部位間灌腸[38]。

一項前瞻性研究表明6.3%的患者在支架置入后血培養中會出現細菌，但是并不會出現明顯的細菌感染癥狀[39]。因此，總體上，不建議SEMS置入前預防性的使用抗生素，然而有些專家卻持有相反意見，他們認為對于那些完全梗阻并且近端結腸擴張明顯的患者在SEMS置入的過程中可能會產生微穿孔，所以預防性的抗生素治療是必須的[40]。

3.2置入技巧

結腸支架置入可分為內鏡下或者透視下置入兩種。內鏡下置入進一步分為經內鏡(TTS)和不經內鏡兩種方法。而總體上，大部分情況下是兩者聯合。

目前，絕大部分的SEMS置入是應用TTS技術。當內鏡到達梗阻部位，如果為完全梗阻，內鏡無法通過時，可由導絲先行通過梗阻部位；如果為不全梗阻，內鏡可以通過，此時可使內鏡通過梗阻部位后導絲留置于梗阻近端結腸部位。以上這兩者情況，梗阻近端結腸部位導絲長度應至少大于20 cm防止通過梗阻段時導絲后滑，然后引入導管注入造影劑以評估梗阻形態及長度，再通過導絲引入SEMS支架系統，支架的長度取決于梗阻的長度，通常支架的長度會比梗阻部位長度長4-6 cm以達到支架兩端超出病灶邊緣2-3 cm，支架直徑一般為24 mm或者更大以達到更有效的減壓[41,42]。導絲、導管、支架的引入都是通過內鏡工作通道進行的，這種技術就叫TTS置入。一旦支架放置于近端結腸，支架就可以緩慢擴張，擴張過程可以通過透視下觀察到。在支架釋放過程中，梗阻部位遠端邊緣與支架邊緣的距離必須在內鏡觀察下保持不變。支架釋放完成后，需在透視下注入造影劑以評價支架位置及擴張情況。在2-3天內每天行腹部平片檢查以評估支架膨脹、近端擴張結腸減壓及并發癥等情況。

在非TTS技術方面，導絲通過狹窄段后內鏡撤出，然后透視下通過導絲引入SEMS支架系統，接著整個支架置入過程都在透視下完成，然而，研究表明單純地透視下置入支架比TTS和透視下兩者聯合成功率低[16]。

大量回顧性研究表明CRC惡性梗阻支架置入前后擴張狹窄段將會使穿孔率增加[16,35,43]，因此，在支架置入前后不應該再行傳統的球囊擴張治療。

4 臨床結果

技術成功率可以定義為支架于狹窄位置正常展開后排泄物順利通過并且無穿孔發生，臨床成功率定義不明確，但通常可認為是支架置入后72小時內腸腔壓力降低、臨床癥狀緩解。一項54個研究的Meta分析表明CRC惡性梗阻支架置入的總體技術和臨床成功率平均為94%及91%，SEMS置入姑息治療的成功率為93%，而作為過渡治療的成功率為76%[43]。另一個關于7項隨機試驗的Meta分析表明結腸支架置入平均技術成功率為77%[8]。一些以往的研究指出85%-100%SEMS置入的患者可避免造瘺[6,44]。

影響技術和臨床成功率的因素還未完全調查清楚，當支架置入位置為直腸乙狀結腸時技術成功率較降結腸或者近端結腸更高(94.2%vs84.6%vs85.5%)；由轉移癌、結腸外惡性腫瘤引起的結腸梗阻技術成功率較原發CRC惡性梗阻低(88.2%vs96.2%)[43]。兩項回顧性研究調查研究了狹窄長度和SEMS置入技術及臨床成功率的關系[45,46]，它們報導指出狹窄段短的成功率較狹窄段長的高，特別是狹窄段為4 cm或者更長時。覆膜和非覆膜支架的技術及臨床成功率并未有明顯差別[41-43]。一項比較覆膜與非覆膜支架的Meta分析發現，非覆膜支架組晚期移位率低、腫瘤內生長率高、通暢率高，在臨床和技術成功率、腫瘤過度生長、早期移位、穿孔及總體并發癥方面兩者未有明顯差異[42]。

5 并發癥

結腸支架相關并發癥可以分為早期并發癥和晚期并發癥，支架置入后30天內發生的副反應稱為早期并發癥，而晚期并發癥則為30天后。主要的早期并發癥包括穿孔(0%-12.8%)，支架移位(0%-4.9%)，再狹窄(0%-4.9%)，疼痛(0%-7.4%)以及出血(0%-3.7%)[27,47]。支架再狹窄(4.0%-22.9%)、支架移位(1.0%-12.5%)同時也是晚期并發癥[20,26]，穿孔也可以為晚期并發癥表現。

穿孔為最嚴重的并發癥，主要有以下兩種原因：(1)支架尖銳邊緣穿透近端較薄腸壁；(2)支架置入后腫瘤內生長堵塞腸道使近端結腸穿孔。發生穿孔后雖然一些患者可以進行保守治療，例如胃腸減壓、抗生素治療，但是大部分患者仍需急診手術處理[48]。支架移位常為早期并發癥，多發生于支架置入后的24小時內。大部分移位發生于遠端結腸，支架自然經肛門排出偶有發生[43]。支架移位的風險包括支架直徑小于24 mm、術前行球囊擴張、狹窄段較短、放化療的患者以及良性病變等[45,48,49,50]。支架移位一般無明顯臨床癥狀，部分患者會有直腸激惹及再梗阻癥狀。最常見的晚期并發癥為再梗阻，大部分再梗阻由腫瘤過生長超過原體積30%引起[51]。大便干燥不通、黏膜脫垂也都可以引起支架再梗阻。覆膜支架的再梗阻率較非覆膜支架低[43]，認為是腫瘤向內生長速率低相關[41,42]。支架移位和再梗阻都可以內鏡下進行處理。支架再梗阻可以行球囊擴張、氬激光治療、再置入支架治療等。再置入支架可能是最常用及效率最高的治療選擇，其總體臨床成功率為75%-86%[52,53]。移位的支架可以內鏡下取出，必要時仍可再置入一枚支架。因為覆膜支架移位更常見，而再梗阻常發生于非覆膜支架，覆膜支架與非覆膜支架的總體安全率無明顯差別。

支架置入后死亡原因可能為穿孔、膿毒血癥、潛在的腫瘤進展等等[43]，30天內的支架相關致死率小于4%[20,43,47]。

6 小結

結腸支架對于緩解結腸梗阻和減壓總體上是一種安全和有效的治療方法，因此過去的20年，結腸支架已經廣泛地用于術前減壓，作為可治愈CRC梗阻的術前過渡治療以及不可治愈CRC梗阻的姑息治療。然而，最近研究表明結腸支架置入作為過渡治療長期腫瘤相關療效方面較急診手術不理想。因此，目前SEMS置入的適應證僅僅包括原發性CRC惡性梗阻及結腸外惡性腫瘤的姑息治療、手術高風險患者ASA分級≥III級及年齡大于70歲的術前過渡治療。雖然結腸支架擁有較多的臨床優勢，并且其置入安全、簡捷，但需進行更多的調查研究克服其局限性以在不久的將來進一步擴大其臨床應用。

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