輸尿管結石致急性腎絞痛ESWL治療的體會

鐘婉媚 楊其運

（中山大學附屬第一醫院泌尿外科一區 廣東 廣州 510080）

隨著體外沖擊波新技術的開展，輸尿管結石的治療發生了巨大的變化，療效顯著提高，尤其是對輸尿管結石急性梗阻所致腎絞痛更有其獨到之處[1]。現將筆者所進行此項治療的體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月—2017年12月，采用ESWL急診治療輸尿管結石并腎絞痛73例，其中男性41例，女性32例，年齡最大63歲，最小16歲，平均42.5歲。73例患者均有患側腰腹部突發劇烈絞痛，部分患者伴有胃腸癥狀（惡心、嘔吐），患側腎區叩擊痛陽性。結石位置：左側44例，右側29例；上段結石45例，中下段28例，結石大小：（0.8×0.6cm）～（1.6×1.0cm）。全部病例在急診初診8h之內接受ESWL。診斷方法：B超和KUB是首選的檢查，若仍不能確診時，應立即行非增強螺旋CT（NCCT）檢查，盡快作出定位診斷；本組病例均是經鎮痛解痙治療腎絞痛仍未緩解的6mm以下的輸尿管結石并除外急性腎功能衰竭者，并排除嚴重心臟病、尿路畸形等禁忌癥的患者[2]。

1.2 治療方法

采用深圳惠康醫療器械有限公司生產的HK.ESWL_5型X線和B超雙定位的（電磁型）體外沖擊波碎石機原位碎石，治療時輸尿管上段結石者取平臥位或向患側傾斜30～45度的側臥位，輸尿管中、下段結石取俯臥位，沖擊電壓9～14KV，沖擊波頻率為每分鐘60次，沖擊次數600～2000次。ESWL結束后常規應用有效抗生素（如悉復歡）3～7天；術后一天復查KUB時結石影像與術前KUB有顯著變化則認為碎石成功。術后隨訪兩周復查KUB平片及超聲，無結石則認為結石清除，

2.結果

73例患者經過一次ESWL治療，成功碎石者68例（93.2%），其余5例結石粉碎不完全，經再次ESWL治療后全部成功。1周內結石排盡者58例，2周內全部排盡。73例在沖擊波治療結束時腎絞痛皆緩解，6例排石過程中出現腎絞痛，其中1例對癥處理腎絞痛迅速緩解，余5例直徑9mm以上的結石在碎石屑梗阻于輸尿管下端，立即再行ESWL治療，7天后復查KUB及B超結石影消失。本組病例ESWL后部分患者僅有1～2天淡紅色血尿，未再發生梗阻。

3.討論

輸尿管結石是泌尿外科常見病，典型的臨床表現為一側絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。以往臨床上治療腎絞痛原則主要是：止痛、解痙、排石、抗感染等綜合治療[3]。但有部分患者經以上治療仍持續疼痛不能緩解，或頻繁發作者藥物難以控制，結石排出率低，而當輸尿結石導致梗阻、腎絞痛時根本的治療方法就是針對病因解除梗阻[4]。隨著微創技術在泌尿外科的發展，解除輸尿管結石急性梗阻的方法有多種，如放置DJ管、經皮腎穿刺造瘺、URL、ESWL、開放取石等，而開放手術的比例明顯下降[5]。沖擊波技術問世之后不久就變成為治療上尿路結石首選的標準方法。與當初相比，如今的適應癥也相當寬泛，臨床上至少有90%的尿路結石適用于沖擊波碎石治療；而且體外碎石和體內碎石（輸尿管鏡碎石或經皮腎鏡碎石）聯合應用占較大比重。總體來說，尿石的外科療法有三種情況；（1）聯用體外沖擊波碎石和體內碎石（輸尿管鏡碎石或經皮腎鏡碎石）；（2）單用沖擊波碎石；（3）仍用傳統的開放式尿路取石。任何一種療法的應用準則應是從無創→微創→輕創。所以，沖擊波碎石技術（無創）在國內成為治療尿石癥首選的標準方法將是必然趨勢。如國內就有某醫院，體外沖擊波碎石約占89%；體內碎石約占6%；體外與體內聯合碎石約占4%；開放式手術取石已經不到1%。引起腎絞痛的結石通常很小，以往多采用普通影像學檢查，容易漏診，或被認為是結石已經排出。隨著非增強螺旋CT（NCCT）技術的應用，大大提高了結石的檢出率。螺旋CT無漏層連續掃描，較普通CT平掃更有診斷價值。螺旋CT平掃非常精確，是診斷尿路結石最為可靠的影像學方法。（NCCT）非常靈敏，可分辨出包括尿酸結石在內的微小結石（0.5mm）[2]。

輸尿管結石引起的腎絞痛發作后采用急診ESWL已得到廣泛認可，其目的是在最短時間內獲得最大的結石清除率[4]。本研究認為ESWL急診治療的理論依據是[6]：輸尿管結石伴腎絞痛發作時，表明結石在輸尿管內移動，引起輸尿管的收縮蠕動而產生癥狀，這種移動多為從原位向下移動，結石與輸尿管粘膜間產生新的空隙。多數情況下產生劇烈腎絞痛的結石無嵌頓、粘連、包裹等情況，輸尿管炎癥、水腫相對較輕。因此，ESWL急診治療時，如果定位準確，結石易被擊碎和排出，能達到及時止痛和排石的雙重目的。本組采用的體外沖擊波碎石機為X線和B超雙定位，焦點穩定，定位準確，B超定位系統能跟蹤監測，避免盲目沖擊，保證每次沖擊的有效性，對人體組織損傷小，碎石顆粒均≤4mm，呈細沙樣排出。本組病例經一次ESWL治療后，絕大多數患者絞痛立刻緩解，其原因是結石被迅速擊碎而疼痛緩解。ESWL急診治療的優點是可以縮短病程，減輕患者的痛苦，減少腎功能的損害。

Tombal等隨機對照研究結果顯示輸尿管結石急診ESWL的48h結石清除率可達74%，證明了有癥狀的輸尿管結石急診ESWL短期隨訪的有效性。ESWL治療后，結石的排出需要一定時間，本組病例在2周內排出結石，而且相對其它腔內碎石術，微創技術（如經皮腎穿刺造瘺術來說，ESWL有其治療方便、創傷較小和術后并發癥少的優越性。

[1]王飛，曾瑞華.輸尿管結石致腎絞痛ESWL治療的體會 中國腔內泌尿外科與體外沖擊波碎石，北京：北京醫科大學泌尿外科研究所出版,1997,3（1）：47.

[2]孫西釗主編.醫用沖擊波[M].北京：中國科學技術出版社，2005,9：448-453.17-25.

[3]吳階平主編，泌尿外科[M].濟南：山東科技出版社,2000,622-623.

[4]Luis O,Estevao L,Jose S,et a l.Emergency ureteroscopic management of ureteral stones：Why not? J Urol,2014,69(1),27-31.

[5]Ibrahim FG, Mohammed AA.Yousef SK, et al. Evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteral stones.Int Braz J Urol,2013,34(4)：433-442.

[6]李湖,吳岱若.急診ESWL治療輸尿管結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2010,4：159-160。