急性重癥胰腺炎急診救治與護(hù)理體會(huì)

李海娟

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

急性重癥胰腺炎（SAP）是由多種原因誘發(fā)的胰腺自身消化及其周?chē)M織所致的急性炎癥，常累及多個(gè)器官功能改變，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高。由于現(xiàn)代生活水平的提高，膳食中脂類(lèi)食物增多、生活不規(guī)律、暴飲暴食、過(guò)度飲酒，使重癥胰腺炎的發(fā)病率逐年升高[1]。選取我院2013年1月至2016年1月收治的急性重癥胰腺炎患者共計(jì)36例，經(jīng)過(guò)急診有效的救治，在重癥監(jiān)護(hù)室仔細(xì)的監(jiān)護(hù)、精心的護(hù)理下，患者的治愈率有了明顯的提高。詳情如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共計(jì)36例，其中男患者31例，女患者5例，年齡28～76歲，平均（45.2±2.3）歲。其中合并膽管疾病患者31例，高脂血癥患者14例，在發(fā)病前有飲酒或者暴飲暴食的患者12例，合并腺垂體功能減退患者2例。本組36例患者經(jīng)過(guò)臨床診斷均符合重癥胰腺炎。

1.2 急診救治方法

對(duì)患有急性重癥胰腺炎的患者進(jìn)行急診救治及重癥監(jiān)護(hù)，具體治療方式為：解痙止痛、禁食禁飲、胃腸減壓、補(bǔ)充液體及電解質(zhì)、改善微循環(huán)、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者采用抑制胰腺分泌和胰酶活性的藥物（如生長(zhǎng)抑素）等對(duì)癥治療，8 例行持續(xù)床旁血液濾過(guò)治療。

2.護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及腹痛情況變化：（1）患者可有不同程度的發(fā)熱，要給患者講明發(fā)熱的原因及退熱的辦法，并要注意病程后期（第7～14天）的發(fā)熱，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師以防止感染及膿腫的形成。（2）注意觀察呼吸變化，發(fā)病72h內(nèi)如果呼吸頻率過(guò)快，要警惕出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（3）發(fā)病早期多由于胰腺大量滲出致血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)不足致急性腎功能衰竭。因此要密切觀察，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)液防止急性腎功能衰竭發(fā)生。（4）注意觀察患者腹部體征的變化，要注意觀察時(shí)間，每隔15～30分鐘觀察一次，主要觀察患者有沒(méi)有腹痛、腹脹的現(xiàn)象出現(xiàn)，如果有腹痛、腹脹的現(xiàn)象出現(xiàn)，要記錄腹痛、腹脹的程度以及持續(xù)時(shí)間，以便更好的判斷患者病情的嚴(yán)重程度。

2.2 有效循環(huán)的護(hù)理

急性重癥胰腺炎會(huì)大量釋放細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)，增強(qiáng)血管高度擴(kuò)張和通透性。隨著血漿大量的滲出，再加上嘔吐、胃腸減壓等體液的流失，嚴(yán)重影響有效循環(huán)血量，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，內(nèi)臟血液灌注減少，患者很容易出現(xiàn)低血容量休克。因此必須要建立兩條以上靜脈通道，保證充足的循環(huán)血量。與此同時(shí)還要密切關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。記錄患者24小時(shí)血液的出入量，根據(jù)條件測(cè)定中心靜脈壓（CVP），一旦患者出現(xiàn)病情危重時(shí)，監(jiān)測(cè)時(shí)間要每隔15～30分鐘1次，直到患者的血壓逐漸穩(wěn)定后，監(jiān)測(cè)時(shí)間可以每隔1～2小時(shí)1次。留置尿管，觀察患者每小時(shí)的尿量（患者的尿量每小時(shí)≥30ml為正常）。

2.3 呼吸通氣的護(hù)理

對(duì)患者的呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度以及發(fā)紺情況進(jìn)行密切的觀察，判斷是否存在急性呼吸窘迫綜合征的現(xiàn)象。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，ARDS的發(fā)生率為60%。低血容量和ARDS可引起嚴(yán)重的呼吸衰竭，這種病的死亡率很高，必須在早期給予呼吸支持。首先，采用擴(kuò)血管藥物和腎上腺皮質(zhì)激素，能夠幫助解除血管和氣管的痙攣現(xiàn)象，有效防止肺泡的損傷。其次，要求值班護(hù)士和醫(yī)生對(duì)患者的胸悶、氣促、缺氧的情況進(jìn)行評(píng)估，幫助患者進(jìn)行有效的深呼吸和咳嗽，來(lái)維護(hù)患者的肺功能。與此同時(shí)要對(duì)患者的氣道分泌物及時(shí)的清理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰，有效防止肺部感染及ARDS的發(fā)生。

2.4 其他重要器官功能的護(hù)理

患者的胰腺組織釋放的大量血管活性物質(zhì)能夠影響到患者的其他重要器官。例如，胃腸道出血、肝腎功能損害以及胰性腦病等多臟器都會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷。因此在對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)生命體征變化監(jiān)測(cè)之外，還要對(duì)患者的血糖變化、血清離子進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要注意低鉀、低鈣血癥的發(fā)生，還要對(duì)患者的體溫和血象變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，注意觀察嘔吐物和排泄物的顏色、性狀和排泄量，不僅如此，還要密切觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、瞳孔大小的變化、煩躁不安、情緒異常以及反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)有以上情況出現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告主任醫(yī)師，并且配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

2.5 禁食禁飲、胃腸減壓

對(duì)患者實(shí)施禁食禁水，其主要目的是幫助患者減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素，患者的胰腺分泌減少，腹脹癥狀自然減輕，并且能夠有效防止麻痹性腸梗阻，還能維持水電解質(zhì)平衡，幫助患者糾正低鎂、低血鈣、酸中毒以及高血糖的癥狀。對(duì)患者進(jìn)行胃腸減壓，其主要目的是幫助患者減少胰液的分泌，減輕嘔吐腹脹，注意保持通暢的胃腸減壓，防止胃管出現(xiàn)脫落、扭曲和堵塞的現(xiàn)象，妥善固定胃管，同時(shí)細(xì)心觀察患者胃液的顏色、量和性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)有以上情況出現(xiàn)，要及時(shí)報(bào)告主任醫(yī)師，并且配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。胃腸減壓期間必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2～3次，同時(shí)觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、真菌感染等改變。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

要加強(qiáng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重視，能夠有效提高生存率，降低死亡率。長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)發(fā)生代謝性和導(dǎo)管性并發(fā)癥，例如腸粘膜屏障功能受損、腸粘膜萎縮、腸道細(xì)菌移位等。但是過(guò)早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也會(huì)隨著胰腺分泌的增加對(duì)病情有所影響，通常情況下在住院2～3天后，患者血淀粉酶逐漸正常、腹痛減輕、腸功能恢復(fù)后，可采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.7 用藥的護(hù)理

治療急性重癥胰腺炎使用的藥物種類(lèi)有很多，例如：生長(zhǎng)抑素、止痛藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等等。護(hù)理人員必須要掌握這些藥物的作用、給藥方式、用量、配伍禁忌和藥物的不良反應(yīng)。如果在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)手腳麻木的現(xiàn)象，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并且監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，當(dāng)血鈣小于或等于1.75mmol/L危急值時(shí)，及時(shí)補(bǔ)鈣，并監(jiān)測(cè)血鈣的變化。

2.8 心理護(hù)理

心理護(hù)理急性重癥胰腺炎患者病情多較重，疼痛劇烈、腹脹嚴(yán)重、發(fā)熱，再加上治療期間患者要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行輸液，身體留置的管道增多，是患者產(chǎn)生一定的恐懼心理，特別是一些病情危重的患者。雖然醫(yī)生也在積極努力的治療，但是由于病情仍不斷加重，患者的不良情緒也會(huì)隨之加重，有些患者甚至出現(xiàn)不配合治療的情況。因此，心理護(hù)理能夠有效幫助患者快速消除不良情緒。護(hù)理人員與患者的溝通、關(guān)心、體貼以及向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療的過(guò)程，讓患者能夠感受到康復(fù)的希望，從而更好地配合治療。

2.9 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，做好健康指導(dǎo)工作，運(yùn)用護(hù)理工作程序，告知患者注意休息，避免勞累和情緒緊張，絕對(duì)禁止飲酒和高脂肪用餐，如果已患有膽管結(jié)石要立即治療，不可姑息，謹(jǐn)防胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。

3.結(jié)果

36例患者中，治愈32例，占88.9%，死亡3例，占8.3%，放棄治療自動(dòng)出院2例，占0.55%。

4.討論

急性胰腺炎起病急、病情重、癥狀明顯、易反復(fù)、病死率高。及早治療并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于減少胰腺分泌、避免對(duì)胰腺的刺激、防止并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重要的作用。有效的護(hù)理措施能滿足患者及家屬心理需求，使患者積極、主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，采用健康的行為，改變或促進(jìn)患者自身的健康，促進(jìn)早日康復(fù)，同時(shí)通過(guò)護(hù)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。

[1]許欣．48例急性重癥胰腺炎的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011,12（34）：191-192.