楊輝副教授從肝脾論治圍絕經期失眠經驗

鐘方敏 楊輝

【摘要】目前女性圍絕經期失眠發病率不斷升高，楊輝副教授認為圍絕經期失眠以肝脾失調為主要病機特點，治療上重視從肝脾辯證論治，在臨床上獲得較好療效。

【關鍵詞】圍絕經期失眠；肝脾論治；經驗

【中圖分類號】R259 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.33..02

1 病因病機

1.1 從肝臟論治

①肝氣郁結，心神不寧：肝主疏泄調情志，主一身氣機，喜條達，惡抑郁，肝氣條達則氣血調和，白病不生；若情志不暢，肝氣郁結，疏泄功能失調，致氣血失和，魂不歸肝，心神不寧則致不眠；或郁怒傷肝，氣郁化火，上擾心神而致不眠；或肝郁日久，導致機體氣血運行失常，氣滯血瘀，血脈不暢則心神失養，致夜臥不安；臨床多為實證。②肝血不足，心神失養：女子以肝為先天，肝藏血、藏魂，肝血充足才能養心安神，陰陽交和而入眠；若肝血不足，使魂不得藏、神不安則致不眠，《景岳全書·不寐》云：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”，認為思慮勞倦耗傷陰血，致心不藏神，肝不藏血，魂不歸肝而失眠[1]。臨床多為虛證。

1.2 從脾臟論治

圍絕經期婦女常憂思焦慮，勞傷心脾，而心主血脈、為神之主，心傷則陰血暗耗，血不養心，神不守舍；過度憂慮，耗傷氣血，或情志抑郁，肝木不疏，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，生化不足，營血虧虛，而血能載氣，血虛則氣行不暢，氣血虧虛，不能上承于心，心神無所依[2]，致陰不斂陽，神無所歸致不寐，《類證治裁·不寐》言：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”。

2 辯證論治

2.1 肝郁氣滯型

表現為入睡困難，或徹底不眠，喜嘆氣，胸脅脹痛，月經不調，因情緒因素加重，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁、調理氣機，以柴胡疏肝散加減。方中以疏肝理氣藥為主，輔以行氣活血、養血柔肝之藥，在疏肝之中兼養肝，理氣之中兼調血，正適肝體陰用陽之性，臨癥加減，療效較好。

2.2 肝郁化火型

表現為失眠多夢，急躁易怒，胸脅脹滿，口渴多飲，目赤口苦，便秘，舌紅，苔薄黃，脈弦數，治當疏肝解郁、清肝瀉火，以加味逍遙散加減，牡丹皮、梔子使全方除了疏肝養血外，增加其清瀉肝火功效，補肝體，又助肝用[3]。若陰津耗傷嚴重者，加百合、地黃滋陰清熱，或加柏子仁、酸棗仁等以疏肝養血、養心安神，兼潤腸通便。

2.3 肝郁血瘀型

表現為不寐，甚者徹夜難眠，情志抑郁，胸脅刺痛，善嘆息，月經不調、色暗、有血塊，舌質紫黯，有瘀點，脈弦或澀。治以疏肝行氣、活血化瘀，以柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減。其中柴胡疏肝散重在疏肝理氣，血府逐瘀湯重在活血化瘀。瘀血甚者，可加丹參；肝郁甚者，加郁金、合歡皮等疏肝解郁。

2.4 肝郁脾虛型

表現為不寐多夢，易醒，頭暈耳鳴，胸脅脹滿，面色無華，爪甲不容，納差，腹脹便溏，乳房脹痛，月經量少、色淡、甚至閉經，舌淡，苔白，脈細或弦。治宜疏肝解郁、養血健脾，以逍遙散加減。若肝郁化火，灼傷陰血，陰虛火旺者，加百合、知母、北沙參以滋陰養血，清熱除煩；肝郁化火傷陰，心血不足者，加夜交藤、酸棗仁養血安神兼補肝血、肝陰。

2.5 心脾兩虛型

表現為眠淺夢多，頭暈，神疲，面色少華，食少，腹脹便溏，月經量多、色淡，或月經先期，舌淡苔薄白，脈細無力。治宜補益氣血、健脾養心安神，以歸脾湯加減。伴胸脅脹痛者，加香附、川芎、益母草疏肝理氣。

3 驗案舉例

詹某，女，49歲，以“失眠2年”于2018年05月18日初診。患者2年前因工作壓力及情志不暢后出現入睡困難，睡眠時間不足5小時，眠淺易醒，白天急躁易怒，需睡前間斷服用艾司唑侖片方能入睡。近期因情志抑郁后失眠加重，為中藥內服來診。癥見：入睡困難，睡眠時間不足3小時，甚時徹夜不眠，多夢易醒，胸脅脹満，煩躁易怒、喜嘆息，面色無華，神疲，納差，腹脹，頭部隱痛，汗多，月經量少、色淡，時有手足心熱，舌淡，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：不寐（肝郁脾虛證），治以疏肝解郁、養血健脾、安神，用逍遙散加減。藥用北柴胡10 g，當歸15 g，白芍20 g，茯苓15 g，白術15 g，香附12 g，合歡皮12 g，酸棗仁30 g，首烏藤30 g，陳皮10 g，炒二芽各12 g，川芎10 g，梔子10 g，炙甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。并配合心理疏導治療。2018年06月01日二診：患者仍感汗多，睡眠較前改善，每晚能入睡5小時左右，手足心熱較前好轉，情緒較前穩定，余癥較前緩解，效不更方，上方去梔子，柴胡減至6 g，加黃芪15 g、浮小麥15 g。7劑，水煎服，1劑/d，早中晚分服。2018年06月08日三診：患者諸癥明顯改善，為鞏固療效繼續服用1周，效果良好，兩月后復查仍較平穩。

按語：該患者正值圍絕經期，加之情志抑郁，肝失疏泄致胸脅脹滿、煩躁易怒、喜嘆息；郁而化火見手足心熱、汗多；肝病易傳于脾，脾胃虛弱見神疲、納差；肝藏血，主疏泄，肝郁血虛脾弱，脾失升清，則見頭部隱痛、腹脹、月經量少；舌淡，苔薄白，脈弦細為肝郁脾虛之象。方選逍遙散加減疏肝解郁、養血健脾、安神。方中[4]柴胡和香附疏肝解郁、使肝氣得以條達，當歸養血和血，白芍養血斂陰、柔肝緩急，二者與柴胡同用，補肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，使營血生化有源；炒二芽行氣消食，健脾開胃。酸棗仁能滋心肝之陰血、養心安神，合歡皮以疏肝養血、養心安神；川芎入肝經，行氣走血；首烏藤入足厥陰肝經血分，可養陰血，助睡眠效強，而白芍養血功專，二藥配伍養血安神力增；陳皮理氣和中，使補而不滯；肝氣久郁于胸膈化火致煩，火郁當清之、發之，加梔子清熱除煩。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養，脾弱得復，氣血兼顧，肝脾同調[4]。二診時仍汗出，加浮小麥、黃芪益氣固表止汗，柴胡減量防其加重肝陰不足，隨癥加減，收效顯著。

4 結 論

楊輝副教授認為圍絕經期失眠主要為肝脾失調所致，通過辯證論治，在治療上從調和肝脾入手，注重疏肝理氣、行氣導滯、條暢情志，使得氣機升降有序，氣血才能互生互用，常選用香附、白芍等行氣、通調氣機的藥物以行氣和血；也注重調理氣血失和，以益氣補血、活血化瘀、行氣通絡為法，以調和氣血，重視補血藥與健脾和胃藥物合用，免過于滋膩、防礙消化；而氣為血之帥，血為氣之母，在遣方用藥中注重協調氣血關系，如理氣導滯中可配伍一些活血理血之品如川芎、當歸等，并重視心理治療，方能顯效，望本文對臨床治療圍絕經期失眠起到一定的參考作用。

參考文獻

[1] 沈銀河，趙歡歡，黃俊山，等.黃俊山教授從肝論治失眠臨床經驗[J].亞太傳統醫藥，2015，11（04）：77-78.

[2] 易玉輝，諸毅暉，潘早波，等.從心理應激探討圍絕經期失眠癥的中醫病機[J].時珍國醫國藥，2016，27（02）：401-403.

[3] 謝麗君，李 紅，呂紹光，等.呂紹光從肝郁論治圍絕經期失眠經驗[J].中醫藥通報，2018，17（02）：29-31.

[4] 鄧中甲.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2003：86.

本文編輯：劉欣悅