成人臍疝的外科治療進展

張維東 秦偉 戴勇

【摘要】成人臍疝的發病率仍較低，其發病率僅占腹壁疝的6%，但成人臍疝一旦出現，若不及時進行治療，且不說無法自愈，其將繼續增大，雖然說早期是可復性疝，隨后由于疝內容物嵌頓及疝環瘢痕化也會逐漸發展為難復性疝，甚至發生嵌頓或絞窄，因此成人臍疝一旦出現必須積極治療。手術治療對于大多數臍疝患者來說是最合理的治療手段。查閱相關文獻資料得出：目前成人臍疝的外科治療隨著生物材料及醫療設備的發展也得到了飛速的發展，從傳統修補術到無張力修補術，使得成人臍疝的治療也取得了巨大的進步，也明顯降低了臍疝外科治療后的復發率。腹腔鏡手術為臍疝的外科治療提供了契機，有利于臍疝外科治療的微創、低復發率等的進步，在成人臍疝的外科治療中具有很好的應用前景。

【關鍵詞】臍疝；成年人；外科治療；無張力修補術；腹腔鏡

【中圖分類號】R656 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.33..03

成人的臍疝的發生大多數是后天獲得性的；僅有少部分成人臍疝的發生是由于嬰兒時期臍疝的繼續或再發。腹內壓的增高是主要的原因，特別如多次妊娠和過度肥胖，常是婦女患者的主要原因。成人臍疝的發病率仍較低，其發病率僅占腹壁疝的6%[1]，但成人臍疝一旦出現，若不及時進行治療，且不說無法自愈，其將繼續增大，雖然說早期是可復性疝，隨后由于疝內容物嵌頓及疝環瘢痕化也會逐漸發展為難復性疝，甚至發生嵌頓或絞窄，因此成人臍疝一旦出現必須積極治療。手術治療對于大多數臍疝患者來說是最合理的治療手段。本文對于成人臍疝的傳統手術及無張力疝修補術進行綜述。

1 臍疝的傳統修補手術

成人臍疝的傳統修補術在成人臍疝的外科治療的一定歷史階段具有十分重要的地位，主要包括橫切口修補術（MAYO修補法）和直切口修補術（Blake修補法）。

1.1 臍疝橫切口修補術（MAYO修補法）

MAYO修補法是在突出的臍疝底部做一橫向梭形切口，并將臍包含在切口中，并暴露疝囊上、下四周的前鞘筋膜。盡量除去腹直肌前鞘上的脂肪組織，從而使得疝環和疝囊的頸部得以充分游離。將疝囊頸的底部切開。分離黏著在疝囊上內容物。將疝囊口周圍腹膜自筋膜環下面完全游離，隨后將其縫合。然后將疝門兩側的腹直肌連同前后鞘膜橫向切開，使得圓形切口轉變為梭形切口。將下面的筋膜片首先縫到上面一片的下方，最后再將上面一片筋膜縫到下面一片的外側。MAYO修補法是治療成人臍疝的基礎術式，歷史悠久。因臍疝愈靠近側面，重疊的愈少，側角處無法重疊，因此Stone根據臨床實踐經驗于1926年提出將MAYO修補法中的重疊縫合改為雙層間斷褥式縫合，因而側角得以加強[2]。由于MAYO修補法需要切除肚臍，從而影響腹部皮膚美觀，同時有研究[3-4]發現用MAYO修補法治療成人臍疝其復發率高達10%～20%，因此目前MAYO修補術式治療成人臍疝已不再是外科治療的首要選擇術式了。

1.2 臍疝直切口修補術（Blake修補法）

當臍疝兩側腹直肌廣闊分離時，相較于MAYO修補法，Blake修補法更適宜。Blake修補法是在臍旁做縱行切口，并逐層切開并暴露疝囊，并試從疝囊的上、下或旁側一點突破疝囊入腹腔，評估內容物與囊壁的粘連情況后，給予適當處理。然后按照手術創面的大小將腹直肌鞘內緣切去一條邊，直到兩側的腹直肌及其前后鞘膜完全分離。在中線位置將腹直肌單純縫合，再將腹直肌前鞘相互重疊縫合。Rajasinham對縱向的修補法又有不同的處理，其在切開皮膚，暴露疝囊后，再將術區兩側的壁層腹膜、腹橫筋膜及腹白線合為一層連續縫合。隨后將兩側腹直肌的前鞘膜參照壁層腹膜切口的長度，在距內側緣0.5～1.0 cm處做縱向切開，最后把兩側腹直肌前鞘的內側部分切開，然后間斷縫合，此手術方式可使得縫合的壁層腹膜、腹橫筋膜及腹白線得到加強。Rajasinham的處理使得MAYO修補法的3層縫合變為5層，可以避免MAYO修補法造成的縫合張力。因此，Blake修補法或Rajasinham處理較MAYO修補法更為合理。

2 臍疝的無張力修補術

成人臍疝應用傳統修補術治療，其復發率高，為了降低其復發率，各種各樣的生物疝修補材料開始應用于臍疝的無張力修補術。無張力修補術因具有復發率低、術后疼痛輕和患者恢復快等優點，臨床應用越來越廣泛。目前應用于臍疝無張力修補術的補片有多種，聚丙烯、聚四氟乙烯、聚酯、生物補片等。近20年來隨著疝修補材料的廣泛應用，我國的腹壁疝術后的復發率也明顯降低。同時無張力修補術在老年臍疝患者中的應用在一定程度上也可以降低老年患者的術后并發癥，是治療老年人臍疝的比較好的手術方式。

2.1 前置人工材料的修補術

目前常用的前入路的無張力修補術主要包括肌前置人工材料修補術（Onlay修補法）和肌后筋膜前或腹膜前補片修補法（Sublay修補法）。Onlay修補法是在腹直肌腱膜前找到疝囊并切除疝囊或完全游離疝囊后，縫閉疝環，同時將補片置于腹直肌前鞘上方。Sublay修補法是內翻回納疝囊，然后在腹膜與腹直肌后鞘之間向各方向做一圓周游離，即腹膜前間隙并將補片放入此間隙中。通過對進行超普網塞無張力修補術的臨床成年臍疝患者回顧性分析其療效證實相較于臍疝的傳統修補手術，采用超普網塞腹膜前間隙修補術治療成人臍疝具有手術時間、術后恢復時間短，并發癥少以及復發率低等優點[5-6]。Arroyo等[7]通過隨機對照研究也證實了傳統手術修補的復發率（11%）顯著高于無張力修補術（1%），差異具有統計學意義。近期進行的一項meta分析[8]結果也顯示無張力修補術較成人臍疝傳統手術修補的復發率降低了近10倍。

2.2 腹腔鏡臍疝修補法（IPOM修補法）

隨著腹腔鏡技術的快速發展，其在各種疝治療中已經被廣泛應用，且腹腔鏡手術的創傷小、術后恢復快、復發率低等特點也在疝治療中得到了體現[9]。腹腔鏡臍疝修補法是在遠離臍疝一側放置三個trocar，即1個觀察孔和2個操作孔。還納疝囊內容物后，用腹壁穿刺器縫合關閉疝環缺損，然后再放置防黏連補片，補片以臍疝缺損部位為中心，周圍需超過5cm，將補片用腹壁穿刺器懸吊，后加釘槍固定。腹腔內補片置入修補術（IPOM）是將補片置入腹腔內，與其他手術方式相比較，具有以下優勢：（1）創傷小，腹腔鏡輔助下將防粘連補片置入腹腔內，用釘槍將其與疝周腹壁直接釘合，從而減少了傳統手術修補導致的大切口及較多組織被分離，從而大大降低了局部創傷的發生，故而術后患者疼痛輕，恢復快，平均住院時間較短；（2）術后并發癥少，腹腔鏡成人臍疝修補術術區與臍部距離較遠，眾所周知臍部是人體一個隱藏細菌較多的部位，故而術后患者手術切口感染的機率較低。因補片經Trocar直接置入腹腔內，無需逐層廣泛分離筋膜、肌層，故而患者術后術區疼痛不適較輕，術后皮下血腫、血清腫及手術切口感染等并發癥的發生率低；（3）符合力學原理，無張力且補片不受尺寸限制，目的在于充分覆蓋疝的缺損，術后患者不適癥狀較輕；（4）皮膚美觀，傳統手術修補術需要環形切除臍眼，對正常的生理外觀有影響，腹腔鏡輔助下修補可以完全保留臍眼，Trocar切口縫合后瘢痕小，符合大多數患者對于美觀的要求。國內梁慶余[10]等研究證實腹腔鏡下成人臍疝修補術是一種微創、安全、有效的方法，有較好的保臍美容效果。國內賽甫丁·艾比布拉[11]等人對20例行腹腔鏡成人臍疝修補術患者的臨床資料進行回顧性分析結果顯示手術時間35～130 min，平均（84±29）min；術后1～3 d下床活動；1～2 d后腸排氣。術后住院時間1～11 d，平均（5.1±2.6）d。18例隨訪5～91個月的患者，未見復發病例，術后未出現慢性疼痛等不適，腹腔鏡成人臍疝修補術微創、并發癥少等優勢得以充分體現，故而其有良好的應用前景。成人臍疝的腹腔鏡修補術大部分在臍部取切口，通過臍疝缺損放入Trocar完成其他腹腔鏡手術并同時完成成人臍疝的修補[12]。關于CO2氣腹，間隙完全游離后，放置補片前應將氣腹壓降低至8～10 mmHg，防止排出氣腹后補片松弛、卷曲，降低補片膨出率。“補片膨出”是近年來逐漸被引起重視，發生在IPOM術后的并發癥。它是指疝補片修補后，部分患者疝環周圍補片松弛或移位薄弱而突入疝囊，導致腹壁外觀膨隆，但補片自身及周圍固定仍然是完整的，故而不是所謂的復發。目前對于“補片膨出”國內尚未見相關文獻及報道，Schoenmaeckers等[13]通過對接受腹腔鏡腹壁疝修補術的756例患者進行隨訪統計分析，發現12例復查CT前認為是復發的患者，實際上是補片膨出。并提出了兩大促發因素：1.補片本身的順應性；2.經疝修補術后腹壁缺損收縮變小使得原本張力適中的補片變的相對過大。但是腹腔鏡修補術也存在一些局限性：（1）需要全身麻醉：對于部分高齡的患者以及肺功能較差的患者不能實施。（2）手術費用高：腹腔鏡成人臍疝修補術中需要雙面復合補片、釘槍等耗材使得住院總費用較高。（3）成人臍疝修補術需要腹腔鏡設備及熟練的腔鏡技術支持。腹腔鏡成人臍疝修補術在國內不能廣泛開展的主要原因在于后兩點局限。盡管腹腔鏡成人臍疝修補術目前存在一定的局限性，但隨著生物補片材料的日漸更新、無張力修補手術及微創意識的普及和大綜臨床經驗的積累，腔鏡下成人臍疝修補手術微創、安全、有效、美容、更符合生理特點等優勢，為更多臍疝患者所接受。

2.3 腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補術

由于腹腔鏡臍疝修補術由于補片放置在腹膜腔內可以造成腸粘連、腸梗阻、腹腔臟器侵蝕等嚴重并發癥風

險[14-15]，固定補片時用的釘槍、縫線等也會引起術后急慢性疼痛。相比之下腹腔鏡完全腹膜外疝修補術，因將補片放在腹膜前間隙，因而復發率低，片及切口并發癥十分少見，得了很好的治療效果。因此，一些專家學者認為可以進行腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補術。國內蔣會勇[16]等人通過對9例腔鏡完全腹膜外肌后間隙臍疝補片修補術的回顧性分析發現采用腹腔鏡完全腹膜外肌后間隙放置補片的方法進行臍疝修補是可行的，免了腹腔內補片修補手術的不足。但該手術需要在不進入腹膜腔情況下進行腹膜前間隙及臍疝處缺損處腹膜的分離。目前腹腔鏡完全腹膜外腹直肌后間隙成人臍疝修補術尚屬于臨床探討階段，并沒有廣泛推廣，尚需大樣本數據予以證實。

3 展 望

目前成人臍疝的外科治療隨著生物材料及醫療設備的發展也得到了飛速的發展，從傳統修補術到無張力修補術，使得成人臍疝的治療也取得了巨大的進步，也明顯降低了臍疝外科治療后的復發率。腹腔鏡手術為臍疝的外科治療提供了契機，有利于臍疝外科治療的微創、低復發率等的進步，在成人臍疝的外科治療中具有很好的應用前景。但是腹腔鏡技術在臍疝的外科治療中仍然需要進一步的研究和發展來克服目前其在成人臍疝外科治療中所遇到的問題。

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本文編輯：劉欣悅