房顫患者左心耳封堵術圍術期的護理現狀

胡菁菁 陶月仙 張邢煒

【摘要】本文對心房顫動患者左心耳封堵術的術前、術中和術后護理重點進行綜述，以期為臨床護理提供借鑒。術前護理重點為心理護理、術前評估和術前準備，術中護理以空氣栓塞的預防為重點，術后護理重點為傷口護理、抗凝護理、并發癥的觀察及預防和健康教育，并強調醫護團隊中不同成員的重要性。

【關鍵詞】左心耳封堵；圍術期；護理；房顫

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.33..03

心房顫動（Atrial Fibrillation，AF）簡稱房顫，為最常見的心律失常之一。我國目前已有房顫患者約800萬-1000萬[1]，65歲以上人群的房顫發病率可高達75%[2]。血栓栓塞為房顫致死、致殘的主要原因，約15%～20%的缺血性腦卒中由房顫引起，且其臨床預后不佳[3]。因此，預防血栓栓塞是房顫治療的重點。目前防治血栓栓塞的主要方法有抗凝藥物和左心耳封堵術，華法林為主要抗凝藥物，但華法林[4]需要終身服藥并監測國際標準化比值（International Normalized Ratio，INR），藥效易受食物和其他藥物影響，患者依從性差[5]，因此左心耳封堵術逐漸成為無法長期口服抗凝劑的房顫患者的重要替代療法。經皮左心耳封堵術（Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion，PLAATO）[6]是指使用特制的設備封堵左心耳，從而達到預防AF血栓栓塞的目的，是近年發展起來的一種創傷較小、操作簡單、耗時較少的治療方法，是房顫患者預防栓塞的一種有效治療手段。

2012年[7]和2016年[8]歐洲房顫指南均推薦左心耳封堵術作為長期抗凝禁忌的房顫患者預防卒中的選擇（Ⅱb，B）。Protect-AF與WATCHMAN裝置臨床應用單中心、多中心的研究結果顯示[9-14]，對于非瓣膜性房顫患者，行左心耳封堵術預防卒中是可行、高效、安全的，其預防血栓栓塞的長期效果優于華法林，尤其對于有出血傾向、不能耐受長期抗凝治療的房顫患者。有研究[34]以非瓣膜性房顫患者為對象，將左心耳封堵術與抗血栓治療的醫療成本進行比較，發現手術組在相對較短的時間內與抗血栓組實現了成本相等，與目前的療法相比成本明顯降低，尤其對于不適合抗凝治療的患者更加顯著。但由于植入封堵器使短期并發癥增加，因此需要加強臨床護理，盡可能減少并發癥的發生，對圍術期護理提出了更高的要求，本文就左心耳封堵術的圍術期護理作一綜述，以期為臨床工作者提供相關參考。

1 術前護理

術前護理重點主要包括心理護理、術前評估和術前準備。

1.1 心理護理

手術前患者普遍存在不同程度的緊張和恐懼，處于心理應激的狀態，一般在術前一日或進入手術室后達到高峰[15]，常見的心理護理有信息支持、心理支持、負性情緒干預、認知干預和行為干預等，具體措施如向患者介紹有關疾病及手術的知識，給其情感上的支持和鼓勵，助其建立正確認知，提高其心理應對能力，采取放松訓練和音樂療法等[16]。

1.2 術前評估

術前評估可以確定患者手術的獲益風險比，是圍術期護理中必不可少的一個環節，主要包括腦卒中風險評估、出血風險評估和經食道超聲心動圖檢查。目前國際上較為公認的手術適應證為抗凝禁忌或抗凝風險高（出血風險高）的慢性房顫患者[17]。

1.2.1 腦卒中風險評估

常見的腦卒中風險評估工具有2006AHA/ACC/ESC房顫指南中的CHADS2評分體系和2010ESC房顫指南中的CHA2DS2-VASc評分體系。CHADS2評分總分6分：充血性心力衰竭、高血壓史、年齡>75歲、糖尿病史各1分，既往卒中或者短暫性腦缺血發作2分；評分0分為低危，評分1分為中危，評分≥2分為高危，增加了血管性?。ㄐ募」Ｋ馈⑼庵軇用}血管病或主動脈瓣疾病）和性別（女性）各1分，將年齡分層細化為65～74歲1分，≥75歲2分，總分9分，其余計分項和風險分層不變。CHA2DS2-VASc評分包含更多的危險因素，評分更為精細，更能識別低?；颊?，而CHADS2評分更簡便，更易識別高危患者。鑒于我國目前抗凝治療遠未普及，INR達標率低（RE-LY心房顫動注冊研究[18]中，我國入選了2023例急診房顫患者，CHADS2評分≥2并接受抗凝治療的患者不到10%，而INR的達標率僅為36%），加之CHADS2評分簡單易記、方便應用，因此多數專家建議我國現階段仍以CHADS2評分更為適用[19]。另有國內研究[20]發現CHA2DS2-VASc評分有更強的血栓栓塞高危、低危人群區分能力和更高的左房血栓預測能力，因此對于我國適合哪種評分尚存爭議，可將兩種評分靈活、結合使用，期待更多大樣本多中心的臨床試驗研究，并開發基于試驗對象為我國人群的腦卒中風險評估工具。

1.2.2 出血風險評估

目前應用最廣泛的評估工具為HAS-BLED評分，被納入2010年ESC房顫管理指南。HAS-BLED分別代表：高血壓（收縮壓>160 mmHg）、異常的肝/腎功能、腦卒中、出血病史或出血傾向（如貧血）、易變的國際標準化比值（INR）、年齡（>65歲）、藥物/酗酒（抗血小板藥物、非甾類抗炎藥物），其中每項因素1分，每項最高不超過2分[21]，評分≥3分提示為潛在出血高風險患者。

1.2.3 經食道超聲心動圖檢查

經食道超聲心動圖檢查（Trans esophageal echocardiography，TEE）是左心耳封堵術術前必須的檢查[22]，主要用于評估左心耳形態、大小及血流動力學變化，同時多角度測量左心耳開口直徑及深度，并確認左心房及左心耳有無血栓，判斷是否適合封堵治療。

1.3 術前準備

術前準備主要包括：①術前晚停用抗凝藥物，華法林控制國際標準化比率≥1.5，嚴密監測激活全血凝固時間（Activated Clotting Time of whole blood，ACT）。②完成各項檢查，如心臟彩超、心電圖、凝血時間、血常規及肝腎功能等。③備皮：備皮范圍為雙側腹股溝及會陰部。④觀察并記錄患者雙下肢皮膚顏色、溫度及雙側足背動脈搏動情況。⑤根據麻醉方式禁飲禁食。⑥建立靜脈通路。⑦術前留置導尿管。

2 術中護理

術中護理重點為預防空氣栓塞?？諝馑ㄈ念A防：空氣栓塞在左心耳封堵術中發生率高達5%，雖然大多情況下它屬于臨床沉默事件，但也可能引起短暫性冠狀動脈缺血、低血壓、中風甚至死亡[23]。為了預防其發生，術中造影及高壓注射時應嚴格排氣，避免空氣進入心房，嚴密監測患者生命體征及心電圖，注意有無出現ST段明顯抬高、低血壓和室性心律失常等情況[24]，如有應立即置患者于左側頭低足高位，給予高流量氧氣吸入，避免氣栓進入腦循環，癥狀緩解后嚴密觀察并記錄病情變化。

3 術后護理

術后護理重點為傷口護理、抗凝護理、并發癥的觀察及護理和健康教育。

3.1 傷口護理

為了防止傷口出血要進行術后制動，股靜脈術肢伸直制動6～8 h，壓迫4 h，觀察穿刺部位有無滲血、血腫，足背動脈搏動情況和指趾端皮膚顏色溫度[25]；股動脈術肢制動

24 h，壓迫6 h，術區彈力綁帶加壓包扎4 h，并與對側對照[26]。制動時間后如穿刺處無出血且患者無不適，應鼓勵患者下床活動以預防血栓形成，囑患者48小時內不能開車，5～7天內不能

進行劇烈活動，以預防晚期股動靜脈并發癥[27]。

3.2 抗凝護理

術后早期，左心房新內皮未完全覆蓋封堵器表面，血小板易在封堵器周圍及血管內膜損傷處聚集并形成血栓，血栓脫落易導致血栓栓塞[22]。因此，術后使用抗凝藥物是預防血栓形成的關鍵。一般術后不建議使用肝素，在華法林控制的INR未達到目標值時，可皮下應用低分子肝素；華法林INR控制為2.0～3.0后，停用皮下低分子肝素[28]。抗凝期間護士向患者宣教抗凝治療的目的、重要性及注意事項，囑患者使用軟毛牙刷，修剪指甲，指導食用易消化軟食，避免刺激性食物，同時觀察患者有無出血征象，注意有無血痰、血尿、血便，皮膚粘膜、牙齦等有無瘀斑、出血點等。

3.3 并發癥的觀察

左心耳封堵術有一定的圍術期并發癥，需要相應的術后護理和隨訪。國外學者的一項系統綜述表明[29]，手術最常見的并發癥為穿刺血管并發癥、心包積液和器械栓塞，發生率分別為8.6%、4.3%和3.9%。

3.3.1 穿刺血管并發癥

由于股動靜脈穿刺，且術中應用肝素，易引起穿刺點出血及皮下出血[30]，術后需嚴密觀察監護，每30～60 min觀察傷口一次，并建立術后觀察記錄單。巡視時全面觀察傷口有無出血和血腫，必要時觸診。若有出血現象，應及時更換敷料，并采用正確的按壓手法重新壓迫。

3.3.2 心包積液

心包積液包括急性/亞急性積液或者無癥狀積液，是經皮左心耳封堵術后最嚴重的并發癥之一[9，31]，因手術多次穿刺房間隔和肝素抗凝所致，及早發現并處理是護理的重點。雖然多數心包積液早發，但也可能發生亞急性和晚期積液，因此建議床邊備心包穿刺包，術后4 h行經食道超聲心動圖檢查，查看心包積液量，密切監測心率、血壓及中心靜脈壓的變化。如提示少量積液無其他癥狀，則繼續嚴密觀察病情變化；如患者出現心前區疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，提示心包積液大量聚集導致急性心包填塞，需協助醫生進行心包穿刺，引流積液并記錄其量、顏色與性狀。

3.3.3 封堵器移位或脫落

如果封堵器大小不符或固定不牢固，易發生移位或脫落，雖暫無癥狀，但常規心電圖可見間歇性左束支傳導阻滯[32]，因此應持續心電監護，并于術后次日及第3天分別進行經食道超聲心電圖復查，觀察封堵器形態及位置變化。同時囑患者避免劇烈咳嗽、用力排便等易引發封堵器移位的動作。如患者出現心悸、胸悶、心律失常等表現，應立即行TEE檢查確認，安撫患者避免驚慌而導致血壓升高，搬運時注意動作輕柔，避免封堵器繼續往血管遠端脫落而阻斷遠端血流[33]，并協助醫生取出裝置。

3.4 健康教育

告知患者遵醫囑服藥，不可隨意停藥，出院后1周門診復查凝血功能并調整華法林用量，定期復查并保持INR在2.0～3.0之間。出院后分別于1個月、3個月、半年及1年各復查超聲心動圖1次，直至封堵器內皮化后不再復查。囑患者2～3月內避免劇烈運動和重體力活動，以防止封堵器移位或脫落。如有任何不適及時與醫院聯系。

4 結 論

經皮左心耳封堵術是一項介入新技術，護士不僅要掌握手術的原理、適應癥，還要明確圍術期主要的護理措施及重點。因經皮左心耳封堵術在我國開展相對國外較晚，術者經驗較少，易于術后早期發生封堵相關性并發癥，護士應尤其注意患者術后病情的觀察及并發癥的預防。醫護是一個團隊，經驗豐富的經食道超聲心電圖檢查在術前、術后檢查、術中引導及復查中是必要的，基于?？浦R和經驗的圍術期護理可以預防、管理并及時發現并發癥，使手術結局最優化。護士應明確其在醫護團隊中的職責及價值，才能更好地相互配合，促進患者的健康發展。此外，查閱文獻發現，有關術前及術后護理的文章較多，而針對術前評估及術中護理的文章相對較少，撰寫該方面的經驗性文章可以彌補這些不足。

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本文編輯：劉欣悅