養(yǎng)心湯加味對(duì)治療氣血不足型慢性心衰病的臨床驗(yàn)案1則

徐淼 鄧悅

【摘要】心力衰竭是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所導(dǎo)致的一種臨床綜合癥。由于各種原因的初始心肌損害引起心室充盈和射血能力受損，導(dǎo)致心室泵血功能降低，患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。而慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀（如氣促、踝部水腫和疲乏）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕啰音、心尖搏動(dòng)移位）的臨床綜合征，是心臟病的終末期階段。心衰屬中醫(yī)學(xué)心衰病。古代中醫(yī)對(duì)心衰病命名有許多爭(zhēng)議，心衰的臨床表現(xiàn)主要為心慌、胸悶、氣短、肢體浮腫等，所以心衰應(yīng)屬中醫(yī)“心悸”、“胸痹”，“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。董波等[1]認(rèn)為心衰病名最早見(jiàn)于宋代《圣濟(jì)總錄·心臟門》，中“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)。”其實(shí)心衰病名描述最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，直接提出見(jiàn)于《脈經(jīng)》。而當(dāng)今的張伯禮、薛博瑜主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]首次在心系疾病中增加了心衰病，這也是對(duì)心衰病名的進(jìn)一步認(rèn)可和確定，也是首次將心衰病名寫入教材。

【關(guān)鍵詞】養(yǎng)心湯；氣血不足；慢性心衰

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.33..02

鄧悅教授從事臨床近30年，對(duì)于心衰病的病因病機(jī)有獨(dú)到的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。鄧悅教授認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以臟器虛弱虧損為本，以氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、痰濁、水飲為標(biāo)。圍繞氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、痰濁、水飲的治病特點(diǎn)運(yùn)用養(yǎng)心湯加減對(duì)其病癥進(jìn)行干預(yù)和治療，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧?，F(xiàn)介紹病例如下，以供同道參考學(xué)習(xí)。

1 典型病例

牛某，男，63歲，主訴：陣發(fā)性胸悶15年、加重伴呼吸困難15天，現(xiàn)病史：患者于15年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶，持續(xù)15分鐘后，經(jīng)休息30分鐘后緩解，就診于吉林省長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾用芪藶強(qiáng)心膠囊治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。15天前，無(wú)明顯誘因陣發(fā)性胸悶再次發(fā)作并加重，伴呼吸困難?，F(xiàn)胸悶，怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，雙下肢水腫，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏。既往史：心衰、房顫10年；患高血壓病10年，病程中最高血壓180/100 mmHg；患糖尿病3年；否認(rèn)腦梗死，否認(rèn)腦出血，由藥物過(guò)敏史，過(guò)敏藥物為青霉素；查體：雙下肢水腫，雙肺可聞及濕羅音，心尖搏動(dòng)位置移位，向左側(cè)移位1 cm，心臟相對(duì)濁音界擴(kuò)大。心率：115次/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。舌質(zhì)紫暗，苔薄，脈沉弦。心電圖示：異位心律，QRS額面電軸不偏，不正常心電圖，心房顫動(dòng)，ST-T改變。心臟彩超示：EF值：31%，左心，右房增大，左室壁心肌增厚。主動(dòng)脈彈性減退，左室收縮功能減低。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能III級(jí)；高血壓病3級(jí)，2型糖尿病；中醫(yī)診斷：心衰病（氣血不足證），治法：益氣補(bǔ)血。方藥：養(yǎng)心湯加減。藥物組成：黃芪30 g，茯神20 g，茯苓20 g，半夏15 g，當(dāng)歸20 g，川芎20 g，遠(yuǎn)志20 g，酸棗仁20 g，肉桂10 g，柏子仁25 g，五味子20 g，黨參20 g，甘草10 g，萊菔子15 g，葶藶子20 g，苦參25 g，蟬蛻25 g，甘松20 g，降香15 g，醋常山15 g。1劑/d，早晚各服1次，共5劑，5天后二診，患者服藥后自感胸悶減輕，雙下肢水腫有所緩解，仍有怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏。舌質(zhì)紫，苔薄，脈沉弦。結(jié)合患者癥狀加白術(shù)15 g，黃連15 g。繼續(xù)服用5天，服法同前；三診時(shí)患者自述服藥后胸悶明顯好轉(zhuǎn)，下肢水腫好轉(zhuǎn)，怕熱，汗出，口干，乏力，氣短，心煩，失眠，納差，尿頻，便溏明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)服用10天，病情好轉(zhuǎn)。

2 體 會(huì)

中醫(yī)素有氣虛水腫，血虛水腫之說(shuō)，鄧悅教授結(jié)合患者的舌象、脈象及臨床癥狀認(rèn)為其中黃芪、人參、五味子以補(bǔ)養(yǎng)、收斂心氣，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)養(yǎng)心血，茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁以泄心熱而寧心神，半夏祛擾心之痰濁，甘草補(bǔ)土以培心子，肉桂為引經(jīng)之藥，引領(lǐng)諸藥直入心經(jīng)，以發(fā)揮藥效。黃芪能夠利水益氣，緩解心臟負(fù)荷、改善血液流變性等效果；茯苓味甘淡，性平，入心、脾、肺經(jīng)，功效益脾和胃，寧心安神。具有利尿，抗衰老作用。酸棗仁味甘、酸、平，歸心、肝、膽經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，寧心安神。能改善心肌缺血，提高耐缺氧能力。人參則能有效抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，進(jìn)而改善心肌細(xì)胞的代謝；甘草甘，平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥。川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行氣，祛風(fēng)止痛。川芎能行氣的同時(shí)又能生血，為“血中氣藥”。黃連、肉桂合用乃寒熱并用，水火既濟(jì)，交通心腎。五味子斂肺止咳，滋腎定喘，澀精止瀉，斂汗生津，寧心安神。當(dāng)歸性味甘、辛，溫。歸肝、心、脾經(jīng)。補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤(rùn)腸通便具有改善心肌缺血。柏子仁甘、平。歸心、腎、大腸經(jīng)，養(yǎng)血安神，潤(rùn)腸通便。葶藶子瀉肺利水，減輕心臟負(fù)擔(dān)；甘松具有理氣止痛，開(kāi)郁醒脾功能；降香行氣活血，止痛，改善微循環(huán)，降低血脂，具有抗凝作用。苦參清熱燥濕，殺蟲(chóng)，利尿；蟬蛻祛風(fēng)止痙，具有抗驚厥，鎮(zhèn)靜的作用。諸藥合用益氣補(bǔ)血之功，全方扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)患者癥狀改善，但脾虛兼濕邪癥狀較重，故加入白術(shù)和黃連，以達(dá)到健脾，清熱燥濕。三診時(shí)患者癥狀明顯改善，故繼續(xù)服用。

養(yǎng)心湯在古代醫(yī)書(shū)中方藥有所不同，現(xiàn)代應(yīng)用多半出自明代王肯堂所著，《證治準(zhǔn)繩·雜病證治類方》主治心虛血少、驚惕不寧。但是諸多醫(yī)家都有自己的中醫(yī)思路，對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)也做出了許多的貢獻(xiàn)。如：段氏[3]運(yùn)用養(yǎng)心湯加減治療心悸、心痛、不寐、虛勞之氣血不足，痰瘀內(nèi)阻證取得了很好療效。俞氏[4]通過(guò)臨床觀察方法，運(yùn)用歸脾養(yǎng)心湯治療虛證失眠100例患者，總有效率為96%，且沒(méi)有不良反應(yīng)。樊氏等[5]報(bào)道，用養(yǎng)心湯加減治療老年睡眠障礙52例患者3個(gè)月，結(jié)果顯示顯效32例，有效15例，總有效率可達(dá)90.38%，結(jié)果證明養(yǎng)心湯加減對(duì)于老年睡眠障礙患者有明顯的治療效果，值得推廣。

養(yǎng)心湯針對(duì)胸痹心痛病和心衰病的療效越來(lái)越被許多醫(yī)家認(rèn)可。也有許多相關(guān)的臨床研究觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為理論依據(jù)。鄧悅教授認(rèn)為養(yǎng)心湯要靈活運(yùn)用，不應(yīng)拘泥于治療心悸，還可靈活加減治療心衰病。

參考文獻(xiàn)

[1] 董 波，王東海.對(duì)充血性心力衰竭中醫(yī)病名、辨證分型及評(píng)估指標(biāo)規(guī)范化的研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21（6）：22-23.

[2] 張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 宋 歌，段富津.段富津教授運(yùn)用養(yǎng)心湯經(jīng)驗(yàn)舉例[J].中醫(yī)藥信息，2007，24（4）：27-28.

[4] 俞潮洋.歸脾養(yǎng)心湯加減治療虛證失眠100例療效觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（5）：83.

[5] 樊秋麗，孫安志.養(yǎng)心湯加減治療老年睡眠障礙 52 例[J].陜西中醫(yī)，2008，29（5）：519-520.

本文編輯：劉欣悅