以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法在腦動(dòng)靜脈畸形外科治療臨床教學(xué)中的應(yīng)用

腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是腦動(dòng)靜脈直接溝通的發(fā)育異常的血管團(tuán)，血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，好發(fā)于年輕患者，手術(shù)治療是大部分腦動(dòng)靜脈畸形的首選方式，但手術(shù)難度大[1]。了解病變的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，血管構(gòu)建，解剖部位，手術(shù)入路方式，術(shù)中輔助手段等是腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)治療需要具備的基本知識(shí)。AVM也是研究生培養(yǎng)中教學(xué)難度較大的疾病，由于多學(xué)科交叉性和復(fù)雜性，使得以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法（lecture based learning，LBL）難以滿足學(xué)生掌握知識(shí)的需求，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem based learning，PBL）的基本特點(diǎn)是以問(wèn)題作為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生閱讀，通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)知識(shí)。PBL教學(xué)法在神經(jīng)科教學(xué)中已普遍實(shí)施并取得良好的效果[2-3]。本研究嘗試將這一教學(xué)法應(yīng)用于AVM外科治療教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月-12月，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院輪轉(zhuǎn)神經(jīng)外科的神經(jīng)外科研究生30例參與研究，均符合以下條件:大學(xué)本科以上學(xué)歷，無(wú)臨床工作經(jīng)驗(yàn)。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。

1.2 研究方法 對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授腦動(dòng)靜脈畸形各種概念如發(fā)病機(jī)制、評(píng)分體系、輔助檢查手段、診斷分型及手術(shù)治療流程。

實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，帶教模式如下:①展示各個(gè)部位典型病例。以臨床工作中發(fā)生率最高的AVM部位作為切入點(diǎn)，包括額葉腦動(dòng)靜脈畸形、顳葉腦動(dòng)靜脈畸形、小腦腦動(dòng)靜脈畸形等，從臨床實(shí)踐中具體問(wèn)題如破裂與未破裂腦動(dòng)靜脈畸形的治療原則為學(xué)習(xí)興趣點(diǎn)，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)，利于學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行思考及深化。②問(wèn)題設(shè)置。教師以某個(gè)病例作為出發(fā)點(diǎn)，從病史、查體、影像學(xué)檢查、評(píng)分體系、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案及手術(shù)治療注意事項(xiàng)等診療過(guò)程，對(duì)學(xué)生一步步引導(dǎo)，建立學(xué)生對(duì)于該疾病宏觀的認(rèn)識(shí)。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找中英文文獻(xiàn)，同學(xué)除了要看基本培訓(xùn)教材外，教學(xué)老師推薦相關(guān)參考書(shū)，學(xué)生邊學(xué)習(xí)，邊歸納總結(jié)，自己解答在該病例中的問(wèn)題，并提出疑問(wèn)。④病例分析討論。由授課老師主持，先由3～4位同學(xué)分別解答臨床問(wèn)題后，然后由老師針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足，講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 教學(xué)結(jié)束后，兩組學(xué)生同期接受基礎(chǔ)理論知識(shí)考試、病例分析考試和手術(shù)治療策略分析考試（滿分均為100分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，用表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成和入學(xué)成績(jī)等方面無(wú)顯著差異。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比較，基礎(chǔ)理論知識(shí)考試成績(jī)有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)顯著性。病例分析考試成績(jī)和手術(shù)治療策略分析考試較對(duì)照組顯著增高（表1）。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考試成績(jī)比較（分）

3 討論

腦血管神經(jīng)外科臨床與基礎(chǔ)研究的日新月異決定了對(duì)于該學(xué)科的教學(xué)不能采用單一的LBL教學(xué)模式。PBL教學(xué)由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows提出[4]。根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的情境、協(xié)作、會(huì)話和意義構(gòu)建4個(gè)要素，以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)隱藏于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力[5]。

目前，PBL這一新型的教學(xué)模式在腦血管神經(jīng)外科的臨床教學(xué)也得到了很好的驗(yàn)證。對(duì)于AVM的神經(jīng)外科治療學(xué)習(xí)，由于該疾病的復(fù)雜性決定了學(xué)習(xí)掌握的高難度，因此單獨(dú)LBL教學(xué)法很難提高學(xué)生對(duì)具體臨床問(wèn)題的解決能力。PBL被認(rèn)為對(duì)AVM的學(xué)習(xí)效果有顯著促進(jìn)作用，如該領(lǐng)域著名的參考書(shū)——Seven AVMs就是以不同部位的AVM作為問(wèn)題，基于此問(wèn)題展開(kāi)詳細(xì)的討論和描述，貫徹了PBL的教學(xué)思路[1]。本研究通過(guò)對(duì)比教學(xué)也顯示PBL較傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方在促進(jìn)學(xué)生的病例分析和手術(shù)治療策略分析能力方面更具優(yōu)勢(shì)。

PBL教學(xué)法充分體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心，教師為引導(dǎo)，問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)和終點(diǎn)”的教學(xué)意識(shí)。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)在AVM臨床教學(xué)中具備以下優(yōu)點(diǎn)：首先，專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的提出，需要學(xué)生進(jìn)行廣泛的閱讀，培養(yǎng)了學(xué)生閱讀文獻(xiàn)的能力，同時(shí)也在平時(shí)的培訓(xùn)過(guò)程中鍛煉了學(xué)生應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力。其次，在該方法的教學(xué)過(guò)程中，會(huì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，學(xué)生除了回答問(wèn)題外，主動(dòng)的學(xué)習(xí)會(huì)促使學(xué)生提出新的問(wèn)題，從而形成新的課題，推動(dòng)學(xué)科的發(fā)展。另外，多學(xué)科的交叉知識(shí)學(xué)習(xí)進(jìn)一步加強(qiáng)，可以塑造學(xué)生網(wǎng)絡(luò)化的臨床發(fā)散思維能力[6-7]。因此，PBL的教學(xué)模式在提高腦動(dòng)靜脈畸形外科治療的臨床教學(xué)中有重要的意義，值得進(jìn)一步推廣。

1 Lawton M. Seven AVMs：Tenets and Techniques for Resection[M]. Thieme Medical Publishers，New York，2014.

2 趙元立，白杰. 腦血管外科專(zhuān)業(yè)研究生教學(xué)體會(huì)[J]. 中國(guó)卒中雜志，2010，5：948-951.

3 張謙，王嶸，張巖，等. 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)在腦血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)卒中雜志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problem- based learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

6 齊巍，趙元立. 神經(jīng)外科研究生腦血管病臨床見(jiàn)習(xí)課 之教學(xué)探析[J]. 中國(guó)卒中雜志，2012，7：151-153.

7 周萍，王曉強(qiáng)，李心遠(yuǎn)，等. PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用研究[J]. 教育教學(xué)論壇，2014，33：107-108.