中醫辨證用藥或聯合西藥治療高血壓左室肥厚療效比較的系統評價※

● 駱始華 趙麗娟 李 易 陳洪濤 唐娜娜 鄧 鵬 鄒 勇 劉中勇▲

原發性高血壓是危害我國人民健康最常見的心血管疾病之一，是全球范圍內的重大公共衛生問題。據2002年調查，中國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，部分地區高達30%以上。研究表明，高血壓發病率呈上升趨勢[1]。左室肥厚(LVH)是高血壓最常見的心臟并發癥。高血壓患者LVH的發生率高達25%～30%[2]。研究表明，伴有左心室肥厚的高血壓病患者，其心臟疾病的發生率和病死率為不伴有LVH的3～20倍[3]。因此，如何控制高血壓、保護靶器官、改善患者的生活質量已成為今后的重大課題。近年來中醫中藥在防治原發性高血壓、預防并發癥上取得一定成績。本文旨在采用系統評價方法，對中國高血壓患者單獨使用中醫辨證或中醫辨證聯合西藥治療高血壓LVH的療效進行Meta分析，以明確中醫辨證或中醫辨證聯合西藥治療的療效，為臨床實踐選擇更有效藥物治療高血壓提供依據。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1 納入標準 單用中醫辨證或中醫辨證聯合西藥治療高血壓左室肥厚的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，Rcts)，無論是否進行分配隱藏或采用盲法。文種限中、英文。

1.1.2 排除標準 非辨證研究、綜述、非高血壓左室肥厚及并發癥的研究；非人群臨床研究(動物研究、藥物研究、理論研究)；純西醫干預方式；重復文章；自身交叉對照試驗；無原始數據或無法查到原文的文獻。

1.2研究對象①符合原發性高血壓診斷：中國高血壓防治指南/或世界衛生組織和國際高血壓聯盟的診斷標準：即收縮壓(SBP)≥140mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；②符合LVH的診斷[2]，即左室心肌重量指數(LVMI)超過正常值(男性正常值<125g/m2，女性<110g/m2)；③具有良好的依從性；④無急、慢性并發癥。

1.3干預措施試驗組為單用中醫辨證治療或中醫辨證聯合其他方式治療，對照組為采用其他治療方式治療。

1.4結局指標降壓療效評定標準按照1993年衛生部制定的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》[4]。顯效：①舒張壓下降10mmHg以上，并達到正常范圍；②舒張壓雖未降至正常，但已下降20mmHg或以上。須具備其中1項。有效：①舒張壓下降不及10mmHg，但已達到正常范圍；②舒張壓較治療前下降10～19mmHg，但未達到正常范圍；③收縮壓較治療前下降30mmHg以上。須具備其中1項。無效：未達到以上標準者。

1.5檢索策略計算機檢索PubMed、Cochrane Library、OVID、Embase、CNKI、VIP、CBM、Wanfang Data、中國中醫藥期刊文獻數據庫和中國優秀碩士、博士學位畢業論文數據庫的文獻，檢索時限均為從建庫至2016年1月15日。中文檢索詞包括高血壓、肥厚、重構、中醫、中藥、中西醫、草藥、針灸等，英文檢索詞包east asian traditional，chinese medicine，integrative medicine，integrated chinese medicine，integrated chinese western medicine，herbal medicine， acupuncture，moxibustion等

1.6文獻篩選由兩名研究者(駱始華、鄒勇)獨立進行文獻檢索，然后通過閱讀文題和摘要進行初篩，再通過閱讀全文復篩排除不符合納入標準和符合排除標準的文獻，如遇分歧，則通過討論或第三方協調解決。

1.7資料提取由研究者獨立地對符合納入標準的研究進行資料提取，提取后兩名研究者對所提取的內容進行逐一核對，如遇分歧，則兩人通過重新查找文獻和討論解決。如果研究報告資料不全，盡量與該報告作者聯系獲取，若最終仍未能獲取，則剔除該文獻。提取的內容主要包括納入研究的基本情況、樣本量、研究設計方法、干預措施、干預療效后指標及測量值。

1.8文獻質量評價依據Cochrane Handbook質量評價標準[5]進行方法學質量評價：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④是否存在不完全結果數據(失訪/退出)；⑤是否選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。在所有條目中，回答“是”表明存在低偏倚風險，回答“否”表明高偏倚風險，回答“不清楚”表明不確定偏倚風險。完全滿足上述標準，發生各種偏倚的可能最小，為A級；部分滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.9統計分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR)及其95%CI。采用卡方檢驗分析各研究間的統計學異質性，同質性好的研究(P>0.10，I2<50%)采用固定效應模型進行Meta分析；如有異質性(P≤0.10)，先分析異質性來源，必要時進行亞組分析合并統計量，若各研究間無明顯臨床異質性，可采用隨機效應模型合并分析，并謹慎解釋結果。如納入數據不能進行Meta分析時，則行描述性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果共檢出7938篇文獻，通過閱讀題目、摘要和全文，根據納入和排除標準進行篩選，最后納入25篇Rcts[6-30]，均為中文文獻。篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2納入研究的基本特征納入的25個Rcts[6-30]共計1556例高血壓左室肥厚患者，試驗組為單用中醫辨證或中醫辨證聯合西藥治療，對照組為采用西藥或中成藥治療方式。樣本研究中結局指標主要包括：總有效率(%)、臨床癥狀療效、癥候積分、心功能改善率、LVMI等。其中，有效率指標文獻25篇[6-30]；LVMI指標文獻23篇[6-23，25-28，30]，另有1篇[29]為LVM，1篇[24]為治療后的差值。見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續表1)

納入研究n(試驗組/對照組)證型干預措施試驗組對照組療效評價指標劉秋江[14]30/28氣虛痰濁型貝那普利+氨氯地平+復方芪麻膠囊貝那普利+氨氯地平①、④、LVMI等付海晶[13]30/30腎氣虧虛、痰瘀阻絡型鹽酸貝那普利+補腎化瘀祛痰方鹽酸貝那普利①、③、④、LVMI等劉 靜[12]30/30陰虛陽亢兼痰瘀卡托普利片+硝苯地平緩釋片+平肝定眩飲卡托普利片+硝苯地平緩釋片①、③、④、LVMI等韓圓圓[11]30/30氣虛血瘀氯沙坦+益氣活血降壓方氯沙坦50mg①、③、LVMI等沈寶美[10]34/34肝腎陰虛型卡托普利片+三子養陰湯卡托普利片①、③、④、LVMI等武俊斌[9]47/46風痰上擾兼血瘀坎地沙坦酯片+加味半夏白術天麻湯坎地沙坦酯片①、②、③、LVMI等陳偶英[8]43/43肝腎陰虛、瘀血生風證替米沙坦膠囊+復方七芍降壓片替米沙坦膠囊①、LVMI等王琳琳[7]40/40腎虛痰瘀互結證苯磺酸氨氯地平+補腎化痰通絡方苯磺酸氨氯地平①、③、LVMI等楊 英[6]32/26陰虛陽亢、瘀血阻絡證馬來酸依那普利+硝苯地平緩釋片+血府逐瘀湯馬來酸依那普利+硝苯地平緩釋片①、LVMI等中藥組(9組)符德玉[27]30/30血瘀陽亢證活血潛陽中藥西拉普利①、②、③、LVMI等劉 坤[28]20/20陰虛陽亢心血瘀阻降壓舒心膠囊卡托普利片①、③、LVMI等傅 強[25]13/14肝腎陰虛，陽亢血瘀證降壓通脈方煎劑開博通①、③、LVMI等劉 強[22]20/15陰虛陽亢型龍藤降壓片馬來酸依那普利片①、LVMI等李運倫[21]43/36肝火上炎證黃連清降合劑卡托普利①、LVMI等蔚永運[20]50/25腎精虧虛固本降壓流膏二仙膏①、③、LVMI等孔祥英[19]32/30陰虛陽亢血瘀證滋腎活血合劑卡托普利①、③、④、⑤、LVMI等戴小良[18]30/30陰虛陽亢血瘀證滋生青陽片卡托普利①、③、④、LVMI等喻正科[15]38/39肝陽上亢，痰瘀互阻證天丹降壓顆粒劑卡托普利片①、③、LVMI等

注：①血壓有效/好轉率(%)；②左心室肥厚有效/好轉率(%)；③中醫癥狀體征有效/好轉率(%)；④癥候積分；⑤心功能改善有效/好轉率(%)。

2.3納入研究的質量評價納入的25個Rcts[6-30]，其中9篇文獻均提及隨機分組，但未具體描述，14篇提及隨機數字法，2篇提及分層數字隨機分組法，選擇性報道研究結果和其他偏倚來源的信息均不詳，所有研究均進行了基線可比性檢驗，無顯著差異。24篇[6-21，23-30]為B級，1篇[22]為A級。見表2。

表2 文獻質量評價表

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

2.4.1.1 聯合用藥組與單用西藥或中成藥組比較情況 16個研究[6-14，16-17，23-24，26，29-30]比較了中醫辨證用藥聯合西藥與單用西藥或中成藥對高血壓LVH總有效率，共1043例患者，各研究間無統計學異質性(P=0.98，I2=0%)，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示：對高血壓LVH總有效率，聯合用藥組優于單用西藥或中成藥組[OR=1.79，95%CI(1.23，2.60)，P=0.003]。見圖2。

2.4.1.2 單用中醫辨證組與單用西藥或中成藥組比較情況 9個研究[15，18-22，25，27-28]比較了中醫辨證用藥與單用西藥或中成藥對高血壓LVH總有效率，共513例患者，各研究間無統計學異質性(P=0.35，I2=10%)，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示：治療后，對高血壓LVH總有效率，中醫辨證用藥組與單用西藥或中成藥組無明顯差異，療效相當[OR=1.40，95%CI(0.90，2.19)，P=0.13]。見圖3。

圖2 聯合用藥組與單用西藥或中成藥組總有效率比較情況

圖3 單用中醫辨證組與單用西藥或中成藥組總有效率比較情況

2.4.2 左室心肌重量指數(LVMI)

2.4.2.1 聯合用藥組與單用西藥或中成藥組比較情況 14個研究[6-14，16-17，23，26，30]比較了中醫辨證用藥聯合西藥與單用西藥或中成藥對LVMI的影響，共926例患者，各研究間有異質性(P<0.00001，I2=79%)，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：治療后，在改善患者LVMI方面，聯合用藥組優于單用西藥或中成藥組[MD=-7.05，95%CI(-8.96，-5.14)，P<0.00001]。見圖4。

2.4.2.2 單用中醫辨證組與單用西藥或中成藥組比較情況 9個研究[15，18-22，27-28]比較了中醫辨證用藥與西藥對LVMI的影響，共513例患者，各研究間有異質性(P<0.0001，I2=77%)，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：治療后，在改善患者LVMI方面，中醫辨證用藥組優于單用西藥或中成藥組[MD=-4.67，95%CI(-8.48，-0.57)，P=0.02]。見圖5。

圖4 聯合用藥組與單用西藥或中成藥組LVMI比較情況

圖5 單用中醫辨證組與單用西藥或中成藥組LVMI比較情況

2.4.3 不良反應 8個研究[7，10，11，13，15-17，22]報告了服藥以后的不良反應，各研究間無統計學異質性(P=3.61，I2=0%)，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示：中醫辨證用藥組患者的不良反應發生率較單用西藥或中成藥組低[OR=0.31，95%CI(0.12，0.76)，P=0.01]。見圖6。

圖6 不良反應比較情況

3 討論

高血壓LVH是一項獨立的心血管危險因素，是心肌對后負荷增加的代償反應，可導致左室舒張功能的相繼減退，可降低冠狀動脈的儲備能力，加之患者血壓長期處于較高水平，可加速冠狀動脈粥樣硬化的過程。其結果可導致心絞痛、心律失常、心力衰竭等。因此，在高血壓的治療中，控制患者的血壓已不能作為臨床治療高血壓的唯一目的，需同時重視防治LVH。從國外的研究表明，LVH是可以預防的[31]。LVH的改善可降低心血管事件的發生率及死亡率。

《中醫臨床診斷術語·疾病部分》將高血壓病稱為“風眩”，其定義為“風眩是以眩暈、頭痛、血壓增高、脈弦等為主要表現的眩暈類疾病”。而中醫經典對LVH的論述較少，在《靈樞·脹論》中：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”，與左心室肥厚相關，故眾醫家將原發性高血壓LVH中醫命名為“風眩并心脹”，認為“風眩并心脹”多為先天腎陰虧虛，水不涵木，導致肝陰不足，肝失所養，血脈營氣薄弱，加后天飲食、情志、起居失調而成。其病位在腎、肝、血脈與心，疾病演變主要表現為：風眩在前，心脹繼后。

如何從祖國醫學寶庫中尋找效果理想、副作用小、耐受性和安全性好的藥物，同時如何正確地辨證用藥是擺在我們面前的一項重大課題。本研究對中醫辨證用藥聯合西藥或單用中醫辨證用藥與單用西藥或中成藥治療原發性高血壓LVH的效果和安全性進行比較，結果顯示：在高血壓LVH患者中，中醫辨證用藥聯合西藥療效方面上要優于單用西藥或中成藥的治療；單用中醫辨證用藥與單用西藥或中成藥在療效方面無差異；中醫辨證用藥聯合西藥或單用中醫辨證用藥在治療在逆轉LVH的效果總體上要優于單用西藥或中成藥的治療；在不良反應方面，中醫辨證用藥組發生率較單用西藥或中成藥組低。然而，本研究尚有以下局限性：①所納入的研究質量較低，多數未描述隨機方法、分配隱藏及盲法，樣本量偏少，時間上有一定差異；②缺乏心血管事件的病死率等結局指標；③沒有針對性地選取的人群，每個試驗人群涵括了過多的證型，缺少針對性，需篩選出某一具體證型的、某一體質的、相對單一的人群進行干預與觀察。因此，有待納入更多的高質量、大樣本臨床RCT研究來觀察遠期療效。

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