淺議《傷寒論》笫111條之治療原則

王學軍，田鳳花，陳有明

(武威市疾病預(yù)防控制中心,甘肅 武威 733000)

《傷寒論》笫111條云：“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發(fā)黃，陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便。久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”此證仲景雖曰小便利者，可治，但未出方藥，后世亦未補充可取之方。根據(jù)條文中一系例變證，都是陽邪亢盛，陰液即將枯竭的表現(xiàn),筆者通過對《傷寒論》有關(guān)“陽邪亢盛，陰液即將枯竭”條文逐一分析，聯(lián)系仲景在陽明病212條及陽明病和少陰病三急下證釆用急下存陰之法,再從文中但小便利者，可治，推測保存津液是其第一要務(wù)，可用承氣類急下存陰。

1 火療誤治，陰液未竭者可治

《傷寒論》笫111條，太陽病中風，本應(yīng)用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)解肌發(fā)汗，醫(yī)生卻用火療方法劫迫發(fā)汗(火劫發(fā)汗：言外之意，汗出的多。劫：強取，掠奪之意)，而發(fā)生諸多變證[1]。風為陽邪，又加以火療，故曰：“邪風被火熱”。風火相加，使人體氣血運行失去正常規(guī)律，所以說“血氣流溢，失其常度”；風為陽，火亦為陽，兩陽熏灼，故其身發(fā)黃，此與溫病若被火、陽明被火意同[2](見第6條“若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘈疭；若火燻之，一逆尚引日，再逆促命期”、200條“陽明病，被火，額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃”)；邪熱內(nèi)盛，熱傷陽絡(luò)，則鼻衄；陰液虧虛，津液虧乏，則小便難；陰陽氣血津液俱虛，不能營養(yǎng)皮膚肌肉，則身體枯燥；陽熱之邪在上，陽熱之邪欲從汗解，然津液不足，邪熱不能從汗而解，故“但頭汗出，劑頸而還”；邪熱不能從汗外泄，內(nèi)傷脾肺，則腹?jié)M微喘；邪熱上熏，則口干咽爛；津液不足，腸道失潤，則不大便，日久燥熱內(nèi)結(jié)，則譫語。此時若因循失治，病勢增劇，而致熱極津竭，可出現(xiàn)神志昏糊，目不識人，循衣摸床等危重證候(此時若脈弦，為津竭未至全竭，正氣猶存尚能與邪抗爭，故脈弦者生；若脈見短澀，則是正虛邪實，熱極津枯，氣血津液消耗迨盡，行將陰陽離決之象，預(yù)后不良。見陽明篇212條)。胃陰枯竭，胃氣上逆則噦，《內(nèi)經(jīng)》曰“病深者其聲噦，火氣太盛，正氣逆亂則噦”。小便尚利，說明患者陰液尚未枯竭，陽氣氣化猶存，故“其人可治”。證屬“陽邪亢盛，陰液未竭”。正如成無己《注解傷寒論》曰：“風為陽邪，因火熱之氣，則邪風愈甚，迫于血氣，使血氣流溢，失其常度。風與火氣，謂之兩陽。兩陽相熏灼，熱發(fā)于外，必發(fā)身黃。若熱搏于經(jīng)絡(luò)為陽盛外熱，迫血上行必衄；熱搏于內(nèi)者，為陰虛內(nèi)熱，必小便難。若熱消血氣，血氣少為陰陽俱虛，血氣虛少，不能榮于身體，為之枯燥。三陽經(jīng)絡(luò)至頸，三陰至胸中而還，但頭汗出，劑頸而還者，熱氣炎上，搏陽而不搏于陰也。《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸脹腹大，皆屬于熱。腹?jié)M微喘者，熱氣內(nèi)郁也。”“火氣內(nèi)發(fā)，上為口干咽爛者，火熱上熏也。熱氣上而不下者，則大便不硬。若熱氣下入胃，消耗津液，則大便硬，故云或不大便。久則胃中躁熱，必發(fā)譫語。”“病深者，其聲噦”。火氣大甚，正氣逆亂則噦。“四肢者，諸陽之本也。陽盛則四肢實，火熱大甚，故手足躁擾，捻衣摸床，擾亂也。小便利者，為火未劇，津液未竭而猶可治也。”

2 陽邪亢盛，陰液即將枯竭，治當急下存陰

《傷寒論》笫212條“傷寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，(一云順衣妄撮怵惕不安)微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服。”傷寒，用吐法或下法后，病不解，而津液被劫，表熱乘虛入里，歸入陽明，邪從燥化，熱結(jié)成實，當用大承氣湯攻下實熱。若因循失治，病勢增劇，而致熱極津竭，出現(xiàn)神志昏糊，目不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視等危重證候。此時若脈弦，為津竭未至全竭，正氣猶存尚能與邪抗爭，故脈弦者生；若脈見短澀，則是正虛邪實，熱極津枯，氣血津液消耗迨盡，行將陰陽離決之象，預(yù)后不良，故脈澀者死。微者，是在病候比較輕微的時候，只有潮熱譫語不大便，而沒有微喘直視的時候，就應(yīng)以大承氣湯急下存陰。應(yīng)用大承氣湯的原則是，若一服得快利，則止后服。此條和太陽篇第111條都是陰陽俱虛竭的證候表現(xiàn)。111條是小便利者，其人可治，此條是脈弦者生。小便利和脈弦，都反應(yīng)了陰氣未竭，猶有治療余地。由此可見診療陽熱疾病，切不可貽誤時機，需要在陰氣未被大傷的時候，適時攻泄里熱。如果延誤時機，待到陽盛傷正到陰陽俱虛竭的時候，就命懸一線，甚至回天乏術(shù)了。又如陽明三急下證，《傷寒論》252條“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。”傷寒六七日，既無頭痛惡寒等表證，又無腹?jié)M脹痛譫語等里證，只見大便難，身微熱，病情似輕且緩，但患者“目中不了了，睛不和”(目中不了了：即視物不清。睛不和：即眼球轉(zhuǎn)動不靈活)卻是腑熱熾盛，燔灼真陰，五臟六腑之精氣，消耗迨盡，不能上榮于目所致[3](《靈樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束，裹擷筋骨血氣之精而與脈并為系，上屬于腦，后出于項中”)，病已屬于危候。燥屎內(nèi)阻，大便則難，燥熱凝結(jié)于內(nèi)，熱甚于內(nèi)，在外反見微，此時病情已達十分危急階段，邪熱燔灼，燎原莫制，若不用急下之法，將何以救存陰液于萬一，所以用大承氣湯釜底抽薪而急下存陰。《傷寒論》253條“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”陽明病，不論經(jīng)證腑證都有發(fā)熱汗出，如屬經(jīng)熾盛，以白虎湯清之，如屬陽明腑實，燥尿內(nèi)結(jié)，以大承氣湯下之。今發(fā)熱汗多而用大承氣湯，是汗出太多，汗出多者，為太過，燥熱已劫陰液(見245條“太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。”陽絕于里：指陰液耗損，陽氣盛極于里。絕，此為極之意)。里熱蒸騰，迫津外泄，陽熱呈亢極之勢，陰液有枯竭之虞，故釆取急下存陰之法，以大承氣湯治之。本證當有不大便譫語等證，如213條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語”、《傷寒論》254條“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”病在太陽，發(fā)汗后當脈靜身涼而病解，今發(fā)汗后迅速隨之而來的是腹?jié)M痛,腹?jié)M痛的特點是：“腹?jié)M(痛)不減，減不足言”，出現(xiàn)了胃家燥熱成實之象。這種傳變的速度是不可等待的，陽明燥熱之勢是所向披靡的，邪的勢力是非常猖獗的。如果不及時而奪之，用急下之法以殺其燥熱的勢力，陰液就會即時而亡，不是一個腹?jié)M痛的問題，陰液即亡就要出現(xiàn)循衣摸床，惕而不安，微喘直視等一些險惡的傷陰的癥狀，到那個時候再瀉下，就未免晚矣。所以釆取急下存陰之法，以大承氣湯治之。少陰三急下證，《傷寒論》320條“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。此條未言他證，應(yīng)是腎水素虧，少陰病從火熱化之變證無疑。邪在少陰而未轉(zhuǎn)屬陽明，何以以大承氣湯急下?大承氣湯務(wù)在奪實，此實又從何來?唯一可能就是陽明素實。正如《醫(yī)宗金鑒》曰：“邪在少陰二三日，即口燥咽干者,必其人胃火素盛，腎水素虧。”故此條非少陰之邪復(fù)轉(zhuǎn)陽明之證，而是腎水素虧，陽明素實之證。腎水素虧以致少陰之邪從火化熱，更兼胃火素盛,燎原之火有竭盡西江之危，故仲景以大承氣湯急下以救欲竭之腎水[4]。《傷寒論》321條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”陰邪所傷，必口中和而不燥，而下利清谷。今心下痛，口干燥，下利清水，色純青而無糟粕，必為少陰火盛水竭熱化之變證。火盛水竭，少陰邪熱熾盛，乘逼胃中津液，以致燥實內(nèi)結(jié)，迫液旁流，少陰水虧，則肝膽木火必熾，膽汁大量進入胃腸則自利清水，色純青。木火上干，則心下必痛，口干燥。正如《難經(jīng)》曰：“從前來者為實邪。以腎蘊實邪，必心下痛，口干燥也，與大承氣湯以下實邪。”可見此乃火盛水竭，少陰邪熱熾盛，乘逼胃中津液，以致燥實內(nèi)結(jié)，迫液旁流之證，而非少陰之邪復(fù)轉(zhuǎn)陽明之證。火盛水竭，頃刻勢已瀕危，故以大承氣湯急下實熱以救重竭之陰液[4]。《傷寒論》322條“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰病從水化寒，當下利清谷，今反腹脹，不大便者，必為少陰熱化之變證。張璐曰:“少陰之證自利者最多，虛寒則下利清谷，虛熱則下利膿血，傳經(jīng)邪熱內(nèi)結(jié)，則自利清水。以此六七日，不大便而腹脹,可見邪熱轉(zhuǎn)歸陽明，而為胃實證。”又如錢潢曰:“少陰病而至六七日，邪入已深，然少陰每多自利，反腹脹不大便者，此少陰之邪復(fù)還陽明也。”可見此條才是少陰邪熱復(fù)轉(zhuǎn)陽明之證。少陰熱化，腎水已虧，少陰邪熱復(fù)轉(zhuǎn)陽明，陽明燥實內(nèi)結(jié)，而胃熱復(fù)將消灼腎陰,正如尤怡曰：“腹脹不大便，土實之征也，土實則水干，故非急下不可。……然太陰傳陽明，藏邪還府，為欲愈也；厥陰傳陽明者，木邪歸土，不能復(fù)木也；惟少陰則腎邪入胃，而胃實復(fù)將消腎，故雖并用下法，而少陰之法，視太陰厥陰為加峻矣。”故急下燥屎泄熱存陰[4]。從以上條文可以看出，陽邪亢盛，陰液即將枯竭之證，無不以大承氣湯急下存陰為治療原則，可見對火療誤治后的變證中小便利者可治之證，亦當以承氣湯急下存陰之法治之。

綜上所述，醫(yī)圣仲景在《傷寒論》笫111條，論述了火療誤治后的變證與機轉(zhuǎn)，以及預(yù)后，對其小便利者可治之證，雖未出方藥，但在《傷寒論》笫16條中明確指出“此為壞病……觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而本證一系例變證，都是陽邪亢盛，陰液枯竭的表現(xiàn)。根據(jù)仲景在陽明病、少陰病中對陽邪亢盛，陰液枯竭均釆用以大承氣湯急下存陰之法。可見對火療誤治后的變證中小便利者可治之證，亦當以急下存陰之法而隨證治之。此論是否正確，有待進一步的臨床研究和探討。