頸動脈粥樣硬化患者不同中醫證型的動脈超聲特點分析

尹玉蘭，葉小漢，呂洪雪，王婷

(東莞市中醫院，廣東 東莞 523000)

頸動脈粥樣硬化是由于動脈壁上的脂質沉積，導致動脈彈性減低、管腔變窄的病變，是腦血管疾病的危險因素之一，也是缺血性腦卒中的主要病理基礎，具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊的影像學評估方法主要包括血管超聲、數字減影血管造影、CT血管造影、核磁共振成像等[2]，其中彩色多普勒超聲是評估頸動脈最敏感、簡便、無創的方法，可以檢測斑塊的部位、性質以及動脈管腔狹窄的程度。廣東省名中醫葉小漢教授認為頸動脈粥樣硬化屬于微觀的積證病變，倡導從脈絡積理論防治頸動脈粥樣硬化，同時運用軟堅散結法治療頸動脈粥樣硬化，取得了一定的臨床療效[3-5]。本研究在軟堅散結法防治頸動脈粥樣硬化(脈絡積)的基礎上，通過對頸動脈粥樣硬化患者進行中醫辨證分型，進一步探討不同中醫證型的動脈超聲特點，從而為頸動脈粥樣硬化辨證分型客觀化、規范化提高參考依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月—2017年10月就診于我院心血管內科門診及住院的頸動脈粥樣硬化患者，其中男118例，女98例；年齡最小38歲，最大90歲，平均(64.82±10.12)歲；病程最短8個月，最長10年，平均(15.27±4.53)月；吸煙史者109例(50.46%)、飲酒史者62例(28.70%)；合并高血壓病152例(70.37%)、高脂血癥144例(66.67%)、腦梗死116例(53.70%)、冠心病82例(37.96)、2型糖尿病61例(28.24%)、高尿酸血癥48例(22.22%)。

1.2 納入標準

①診斷參考《動脈功能無創檢測臨床意義評價中國專家共識》：頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)≥1.1 mm者，同時根據斑塊的回聲強弱分為軟斑、硬斑和混合斑塊，根據斑塊部位將分為頸總動脈分叉處、頸總動脈、頸內動脈；②年齡18～90歲；③患者知情同意，志愿接受調查研究。

1.3 排除標準

①失語、意識不清等腦血管病后遺癥者；②精神病者；③妊娠或哺乳期婦女；④近期存在急性感染，且未控制者。

1.4 中醫證型辨證

參照《中醫病證診斷療效標準》[6]，結合本課題組前期的工作基礎，以痰瘀互結為基本病機，將頸動脈粥樣硬化的中醫證型分為：氣滯痰瘀互結、氣虛痰瘀互結、血虛痰瘀互結、陰虛痰瘀互結、陽虛痰瘀互結。通過采集患者姓名、年齡、性別、病程、合并疾病等一般資料，以及四診信息，由2名本專業副主任醫師及以上專家進行中醫辨證分型。

1.5 頸動脈粥樣硬化程度分級

0級：IMT<1.0 mm；1級：IMT1.0～1.2 mm；2級：IMT>1.2 mm，未發現動脈狹窄；3級：IMT>1.2 mm，血管狹窄20%～50%；4級：IMT>1.2 mm，血管狹窄51%～99%[7]。

1.6 統計分析

運用SPSS11.5統計軟件，采用描述性分析方法對相關指標進行頻數統計，計數資料組間數據比較應用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證型分布情況

216例頸動脈粥樣硬化患者的中醫證型分布為：氣虛痰瘀互結證69例(31.94%)、陰虛痰瘀互結證65例(30.09%)、陽虛痰瘀互結證37例(17.13%)、氣滯痰瘀互結證24例(11.11%)、血虛痰瘀互結證21例(9.72%)。

2.2 不同中醫證型的頸動脈粥樣硬化程度比較

氣虛痰瘀互結證頸動脈粥樣硬化程度以3級(50.72%)多見，其次為2級(40.58%)；陰虛痰瘀互結證頸動脈粥樣硬化程度以3級(60.00%)多見，其次為4級(24.62%)，兩組組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且與其余三組比較，差異也有統計學意義(P<0.05)。其余三組組間比較，頸動脈粥樣硬化程度的分布無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 不同中醫證型的頸動脈粥樣硬化程度比較(%)

注：與陽虛痰瘀互結組比較，☆P<0.05;與氣滯痰瘀互結組、血虛痰瘀互結組比較，*P<0.05；與氣虛痰瘀互結組比較，△P<0.05

2.3 不同中醫證型的斑塊部位比較

頸總動脈分叉處、頸總動脈是頸動脈粥樣硬化患者斑塊易發部位，其中不同中醫證型患者斑塊發病部位比較，無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 不同中醫證型的斑塊部位比較(%)

2.4 不同中醫證型的斑塊性質比較

氣虛痰瘀互結證軟斑出現頻率最高(57.97%)，其次為陽虛痰瘀互結證(56.75%)，與氣滯痰瘀互結組、血虛痰瘀互結組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無意義(P>0.05)；氣滯痰瘀互結證硬斑出現頻率最高(41.67%)，與氣虛痰瘀互結組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無意義(P>0.05)；各證型混合斑所占百分比，差異無意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同中醫證型的斑塊性質比較(%)

注：與氣滯痰瘀互結組、血虛痰瘀互結組比較，*P<0.05；與氣虛痰瘀互結組比較，△P<0.05

3 討論

頸動脈粥樣硬化屬于中醫學“頭暈”“頭痛”等范疇。有學者認為，嗜食肥甘厚味是動脈粥樣硬化的外因，脾腎不足是其內因，脾腎不足為本，痰濁瘀血為標[8]。也有學者提出，氣虛、血瘀、痰阻與動脈斑塊形成相關，其基本病機為本虛標實，本虛在于腎精不足，標實在于痰瘀互結于脈[9]。總之，動脈粥樣硬化的主要因素是痰濕、血瘀，根本是肝、脾、腎功能失調，關鍵是邪留血脈、脈絡損傷、血府失柔[10]。根據頸動脈粥樣硬化的病理特征，廣東省名中醫葉小漢教授將動脈斑塊稱之為微型積證，即脈絡積，其根本原因是痰瘀交結。通過課題組前期文獻、臨床和實驗研究[11-14]，在“微型積證”理論的基礎上，葉教授將頸動脈粥樣硬化的中醫證型分為氣滯痰瘀互結證、氣虛痰瘀互結證、血虛痰瘀互結證、陰虛痰瘀互結證、陽虛痰瘀互結證。本研究在“微型積證”理論基礎上，探討了頸動脈粥樣硬化證型分布特點，結果顯示氣虛痰瘀互結證69例(31.94%)、陰虛痰瘀互結證65例(30.09%)、陽虛痰瘀互結證37例(17.13%)、氣滯痰瘀互結證24例(11.11%)、血虛痰瘀互結證21例(9.72%)。

頸動脈粥樣硬化的診斷主要依據脈粥樣硬化病理特征，包括頸動脈內膜-中膜厚度增加和斑塊形成。動脈內膜-中膜增厚是動脈粥樣硬化早期超聲改變，粥樣斑塊則能直接反映病變所在，這些無創性指標均可通過超聲檢測，為動脈粥樣硬化的早期診斷提高了客觀指標[15]。頸動脈彩色多普勒超聲可以觀察頸動脈斑塊的部位、性質及管腔狹窄程度，是無創檢查動脈斑塊的最佳方法，其效果與頸動脈數字減影血管造影相當[16]。由于血管分叉處的血流緩慢，且管腔急速伸展，導致血流形成渦流，造成血管壁的損傷和脂質沉積，有利于形成斑塊和附壁血栓[17]。因此，斑塊在頸總動脈分叉處、頸總動脈分布較多，本研究結果也表明頸總動脈分叉處、頸總動脈是頸動脈粥樣硬化患者斑塊易發部位，其中不同中醫證型患者斑塊發病部位比較，無明顯差異(P>0.05)。此外，氣虛痰瘀互結證頸動脈粥樣硬化程度以3級(50.72%)多見，其次為2級(40.58%)；陰虛痰瘀互結證頸動脈粥樣硬化程度以3級(60.00%)多見，其次為4級(24.62%)，兩組組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且與其余三組比較，差異也有統計學意義(P<0.05)。

血管壁結構的改變，在超聲上也會出現相應的表現，主要表現為頸動脈內膜-中膜增厚、血管狹窄等[18]。動脈粥樣硬化斑塊分為穩定性斑塊和易損斑塊，其中穩定性斑塊包括硬斑、扁平斑，易損斑塊包括軟斑、潰瘍斑。斑塊在超聲上表現為：①扁平斑：動脈管壁偏心性增厚，內膜不光滑呈較均勻的低回聲；②軟斑：局部顯示不同程度的混合性回聲或均勻的低回聲，表面有連續的回聲輪郭及光滑的纖維帽；③硬斑：局部回聲增強，后方伴有聲影或較明顯的聲衰減；④潰瘍斑：斑塊不規則，有時呈穴狀或壁盒樣影像，潰瘍邊緣回聲低。本研究結果顯示，氣虛痰瘀互結證軟斑出現頻率最高，其次為陽虛痰瘀互結證，與氣滯痰瘀互結組、血虛痰瘀互結組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無意義(P>0.05)；氣滯痰瘀互結證硬斑出現頻率最高(41.67%)，與氣虛痰瘀互結組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余證型間比較，差異無意義(P>0.05)。本研究基于“微型積證”理論下頸動脈粥樣硬化的證型分布，結合頸動脈彩色多普勒超聲，觀察不同中醫證型的動脈超聲特點，以利于不同中醫證候頸動脈粥樣硬化的早期診斷、治療，同時也為頸動脈粥樣硬化辨證分型客觀化、規范化提高參考依據。