略述《內經》理論在腎系疾病診治中的應用

李季,蒙向欣,吳立友

(廣州市中醫醫院腎內科，廣東 廣州 510130)

《內經》作為祖國醫學的理論奠基著作，在中醫學術發展史上具有不可替代的作用[1]，它不僅規定了中醫學的基本發展方向，也成為歷代中醫學術思想不竭的源泉。中醫腎病的范圍較廣，包括水腫、癃閉、關格、溺毒、虛勞等多種內科疾病[2]，亦包涵了現代醫學中腎小球疾病、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎臟病等一系列腎臟疾病的臨床表現。筆者在平日臨床工作過程中，以《內經》理論為指導在腎系疾病的診治過程中取得少許體會，特不揣膚淺，述管見如下。

1 《內經》關于腎的認識

《素問·本神篇》[3]闡述了形神合一的“形神觀”：“腎藏精，精舍志”“心藏脈，脈舍神”“肝藏血，血舍魂”“肺藏氣，氣舍魄”“ 脾藏營，營舍意”。強調了以五臟為中心，精氣為基礎，內涵神志，外合形體的“形神合一”理論，其思想為全面認識人體疾病以及疾病的治療法則確定了堅實基礎[4]。《素問·逆調論》曰:“夫水者循津液而流也。腎者水臟，主津液”。指出了腎臟主津液的功能。全身津液歸于下焦之后，通過腎的蒸騰和氣化，使清的部分蒸騰上升，向全身布散；濁的部分下降化為尿液，注入膀胱排除體外，此為腎的升清降濁。《素問·水熱穴論篇》:“帝曰：腎何以能聚水而生病？岐伯曰：腎者胃之關也，關閉不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。說明腎臟司開闔和溫化作用一旦失調，就會使體內水液陰陽失衡，影響水道暢通，導致“聚水而生病”。“帝曰：諸水皆生于腎乎？岐伯曰：腎者牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”。《內經》在理論上說明了腎和體內水液、津液之間的密切關系，闡述了腎病的病因和病機，也為后世的治療奠定了基礎。

2 內經理論在腎系疾病中的具體運用

《素問·疏五過論》:“五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主”； 《素問·寶命全形論》在治病五法中:“一曰治神，二曰知養身，三曰知毒藥為真，四曰知砭石大小，五曰知腑臟氣血之診”。條文闡述了醫生需要全面掌握醫學的基礎理論和診治技能，從解剖、臟腑生理、病理等方面出發，正確的運用針灸、方藥等多種治療手法進行治療。《素問·移精變氣論》:“閉戶塞墉，系之病情，數問其情，以從其意”，條文要求醫生在疾病診治過程中創造良好環境，細致耐心的了解病情，以便準確的把握病因[5]。《靈樞·師傳》:“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其所苦”。治療過程中和患者保持良好溝通，消除不良的心理及情志變化[6]。《靈樞·邪氣臟腑病形》:“能參合而行者，可以為上工”；《素問·疏五過論》:“審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣”。具體在腎系疾病的診治過程中，要求善于運用色脈診法，結合時令氣候[7]，具體病情，最后四診合參，綜合分析，力求得到全面和周到的診斷及治療。

2.1 腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫

《素問·奇病論篇》：“帝曰：又并龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已心氣痿者死”；《素問·風論篇》：“腎風之狀，多汗惡風，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”。經文描述了腰脊疼痛、色黑、大小便或隱曲之事(如房事等)功能不利；或脈大(脈大為勞)，腎虛及脾則不能食，及心則驚，甚則致心痿而死；或多汗惡風，顏面浮腫如有水狀等種種腎風[8]的臨床表現。

《靈樞·水脹》云：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”；《靈樞·邪氣臟腑病形篇》中：“醉以入房，汗出當風，則傷脾……若入房過度，汗出浴水則傷腎。”描述了外感風寒與汗出水濕相合起病的過程。《素問·氣厥論篇》：“肺移寒于腎，為涌水，涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也”。

腎病治療上常常要使用到祛風類藥物。“風為百病之長”，臨床上腎小球腎炎、腎病綜合癥患者多因感受外邪而發病或復發，外邪多為風邪，可兼雜風寒、風熱或風濕。風邪外襲，內舍于肺，肺失宣降，上不能宣發水津，下不能通調水道輸于膀胱，以致風遏水阻，導致腎臟發為水腫之癥。故在治療上重在祛邪，常運用祛風解表、利水滲濕、清熱解毒之法，方用越婢湯、麻黃連翹赤小豆湯等加減治療。常用藥物有麻黃、蘇葉、連翹、蟬蛻、地膚子等。臨床上反復發作的腎病綜合征的水腫乃腎之水臟主津液的功能失調所致，在獲得緩解后仍需溫腎健腎固腎[9]，以期腎病患者的長期緩解及至痊愈。

在急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征和狼瘡性腎炎的大部分患者中，風邪始終貫穿于疾病的始末。腎深居下焦，風邪內侵后潛存于內，形成腎中之風，風邪痹阻腎絡，導致氣滯血瘀，病情頑固；腎中風邪內擾，氣化不健，封藏失職，導致水腫、蛋白尿、血尿難以消除。風氣“內不得通，外不得泄”(《素問·風論》)是導致水液停留泛溢皮里的主要原因。風邪傷腎中的一條重要病機為“風毒”傷腎[10]故治療上非祛風除濕，活血通絡之重劑所不能達。臨床上常用的中藥及成藥有：雷公藤、雷公藤多苷、火把花根片、昆仙膠囊等含雷公藤制劑類藥物。使用雷公藤[11]要特別注重煎煮時間和配伍關系，并在療程完成后要加強調理以顧護正氣，最終達到“正氣內存，邪不可干”的目的。

2.2 腎苦燥，急食辛以潤之

《素問·臟氣法時論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。在糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭等患者中“腎苦燥”的現象尤為常見。“腎苦燥”實為腎之陽氣不足，氣不布化津液所致，腎陰凝結不能化津、蒸津、載津、布津，在多種腎病證中所出現的或渴，口干咽燥，或筋燥，或大便干、尿少便澀等種種表現，都是水濕與干燥并存體內的征象。所以治當“辛以潤之”，以辛味之藥，以鼓舞腎氣，使津隨氣布。張介賓曰：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥”。辛潤的藥物多以調暢氣機，開通氣道，化氣布津為主。在具體處方過程中，既要防止外邪內傳，又要防止祛邪傷正，更要防止扶正戀邪[12]。平日臨床上常處以實脾飲、五苓散合五皮飲等。

2.3 去菀陳莝

《素問·宣明五氣》：“膀胱不利為癃”。《素問·五常政大論》：“其病癃閉，邪傷腎也”。急慢性腎功能衰竭表現出的水電解質、酸堿平衡紊亂，代謝產物潴留等一系列癥候群，如惡心嘔吐、水腫、尿少、甚則抽搐、昏迷，是臨床上棘手的危重癥。《素問·湯液醪醴論》云:“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服”；《素問·針解》：“菀陳則除之者，出惡血也”。“開鬼門”的汗法、“潔凈府”的利水法和“去菀陳莝”的祛除體內之陳積濁液法，是治療脾腎虛衰不能升清降濁所致濕濁潴留諸證的重要三大治則。在診療急慢性腎功能衰竭濁毒內盛者，強調祛邪的重要作用，運用五臟配五味的補瀉原則[13]，靈活運用通腑瀉濁方法，或蕩滌濁毒或泄濁兼扶正。特別 在急危重癥的腎病患者中，著重強調扶正祛邪的治則治法[14]。常用大黃溫膽湯加味[15]、涼膈散、三承氣外，常配合復方大黃灌腸液(生大黃、崩大碗、槐花)保留灌腸。

2.4 衰其大半而止

《素問·評熱病論篇》：“邪之所湊，其氣必虛”。腎病的形成，相當一部分患者是由于各種原因導致正氣虧虛，繼而受風寒濕等邪侵襲，又或因疾病反復遷延，正氣損傷，如慢性腎臟病早期、難治性腎病綜合癥等疾病，病初隨著水濕浸漬或瘡毒內侵，常致目裹浮腫，胸腹堅滿，脘腹撐急，甚則喘息上氣，湯水難下，不得眠臥。此時胸腹水液積聚為主要病癥，治當以先攻下逐水為先，若經治療水腫退半，仍攻逐不已則會致使正氣虛衰而欲脫，故水腫退半不可過伐；再如各種原因所致慢腎衰患者，隨著脾腎衰敗不能疏導、運化以致濕濁瘀血內阻，治療上當以通腑瀉濁，祛瘀陳莝之法，施以泄濁祛瘀之品，但主張峻藥緩用，恐其攻伐太過。《素問·六正紀元大論篇》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。所謂“衰大半”者，說明邪實已得到化解，根據本病本虛標實的病機特點，正氣虛弱為疾病的主要特征，治療后期應以扶助正氣為主。如IgA腎病患者后期表現為尿血日久，倦怠乏力，氣短聲低，勞累后血尿加重，在涼血止血之后以應補氣攝血之品補中益氣湯加味治療。因此，臨床上選用補益脾氣[16]、溫腎壯陽[17]、益氣養陰之法以顧護正氣，方用香砂六君子、六味地黃丸、參苓白術散，成藥如百令膠囊(蟲草菌絲)等。常用藥物有黃芪、五爪龍、黨參、肉蓯蓉、麥冬等。

2.5 諸噤鼓栗，如喪神守，皆屬于火

急性腎衰竭患者中許多形體壯盛之人，因受外傷、中毒、感染，或用藥不當，或感受穢濁、濕熱之外邪，導致邪氣直入體內，正氣奮而抗邪。又如狼瘡性腎炎重度活動者，臨床上表現為煩躁、胸悶氣促、高熱寒戰、乏力，甚至意識模糊，昏迷等癥。此屬《素問·至真要大論》所述：“諸噤鼓栗，如喪神守，皆屬于火”。“鼓栗”反映了這種正邪交爭之證，邪氣深伏于里，陽氣被郁，不能外達溫養五臟、四肢、肌肉，故發為鼔栗，治療當清熱解毒透邪，宜牛黃清心丸、安宮牛黃丸等。

3 小結

內經的醫學科學價值，還是要體現在它對臨床實際診療的指導作用上。《素問·異法方宜論》:“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知之大體也”。在腎系疾病的具體治療過程中，利用現代治療手段“雜合以治”的同時，更要做到“得病之情，知治之大體”。要充分運用《內經》在臟象經絡、病因病機、衛氣營血、診法治則等方面理論，“謹察陰陽而調之，以平為期”，精心處方，最終達到最佳的臨床治療效果。如何進一步弘揚博大的《內經》理論，把其中的科學原則和有效方法充分的運用到實際臨床中去，將是廣大中醫藥工作者共同努力的方向。