養(yǎng)血調(diào)肝結(jié)合辨證論治干眼癥

肖玲輝　扈曉宇　高娜

干眼癥是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量及動(dòng)力學(xué)的異常，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和眼表組織病變，并伴有眼部不適癥狀為特征的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)[1]。臨床表現(xiàn)為干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)及視疲勞等。由于相關(guān)疾病的伴發(fā)和人們的生活方式的改變，干眼癥的發(fā)病率也逐漸增高[2]，并有年輕化的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響病人的生活和工作。干眼癥屬中醫(yī)“白澀”“神水將枯”“神水枯瘁”“燥證”等范疇。臨床觀察干眼癥在病毒性肝炎、肝炎后肝硬化及自身免疫性肝病等慢性肝病患者的發(fā)生率較高，中醫(yī)理論認(rèn)為肝開(kāi)竅于目，目為肝之外侯，與肝關(guān)系密切，因而目疾多從肝來(lái)論治。筆者在臨床中對(duì)干眼癥患者常以養(yǎng)血調(diào)肝為主導(dǎo)，配合辨證施治；辨證論治與辨病論治相結(jié)合，能明顯提高療效。

1　干眼癥從肝論治的理論基礎(chǔ)

《靈樞·五閱五使》云：“目者，肝之官也”，《素問(wèn)·金匱真言論》又云：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝”。指出了肝所藏的精微物質(zhì)，能源源不斷的輸送至眼，使眼受到滋養(yǎng)，從而維持了正常的視覺(jué)功能。肝在液為淚，《素問(wèn)》：“五臟化液，……肝為淚……”，淚由肝精肝血所化生，有濡養(yǎng)保護(hù)眼睛的作用，若肝血不足，則淚液分泌減少可見(jiàn)兩眼干澀等癥。《素問(wèn)·五臟生成篇》：“肝受血而能視”指出了雖然五臟六腑之精氣皆上注于目，但目為肝之竅，尤以肝血的濡養(yǎng)最為重要。《審視瑤函》云：“肝中升運(yùn)于目，輕清之血乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”，亦強(qiáng)調(diào)了肝血對(duì)目的濡養(yǎng)作用。《證治準(zhǔn)繩·幼科》言：“干啼少淚，其病在肝”，《諸病源候論·目病諸侯》云：“目為肝之外侯”， 《靈樞·脈度》亦云：“肝氣通于目”， 均說(shuō)明了肝與目關(guān)系密切。且厥陰肝經(jīng)連目系，少陽(yáng)膽經(jīng)起于目銳眥，一臟一腑，互為表里，“其精陽(yáng)氣上走于目而為睛”(《靈樞·邪氣臟腑病行》)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)方面亦為從肝論治干眼病提供了理論基礎(chǔ)。久視傷血，肝為藏血之臟，進(jìn)而影響肝之藏血、疏泄等功能，肝臟機(jī)能損傷，進(jìn)一步加重目疾，出現(xiàn)眼睛干澀、眼癢等癥狀。臨床上，肝的功能正常與否可以反映于眼，故而眼的病變也常從肝來(lái)論治。

2　干眼癥的中醫(yī)辨證論治

目前對(duì)干眼癥的治療，主要以人工淚液進(jìn)行治療[3]，而中醫(yī)治療干眼癥有一定優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)干眼癥的中醫(yī)辨證分型還不統(tǒng)一，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，大多醫(yī)家將干眼癥分為肝腎陰虧證、氣陰兩虧證、陰虛濕熱證、肺陰不足證。肝腎陰虧證治以滋補(bǔ)肝腎，方用六味地黃丸加減[5]；氣陰兩虧證治以益氣養(yǎng)陰，方用生脈散加減[6]；陰虛濕熱證治以養(yǎng)陰兼清熱利濕，方用養(yǎng)陰清肺湯合三仁湯加減[7]；肺陰不足型治以養(yǎng)陰清肺，方用養(yǎng)陰清肺湯加減[8]。

根據(jù)筆者臨床觀察，我科門(mén)診干眼癥中醫(yī)證型多見(jiàn)肝郁、肝火、肝虛(陰血不足)和肝風(fēng)等證。肝郁證：干眼癥兼見(jiàn)脅肋脹痛、走竄不定、胸悶、善太息，納呆，舌苔薄白，脈弦。肝虛(陰血不足)證：干眼癥兼見(jiàn)口干咽燥，眩暈、五心煩熱，多于勞累后發(fā)作或加重，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)等。肝火證：心煩急躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝風(fēng)證：干眼癥兼見(jiàn)眩暈耳鳴，頭脹且痛，少寐多夢(mèng)，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。

3　養(yǎng)血調(diào)肝辨證論治干眼癥

筆者通過(guò)從肝論治干眼癥，辨證論治的基礎(chǔ)輔以養(yǎng)血調(diào)肝，辨證論治和辨病論治相結(jié)合，能顯著提高療效。調(diào)肝包括疏肝、清肝、養(yǎng)肝(肝陰、肝血)柔肝和平肝，實(shí)證以清肝疏肝平肝為主，虛證以養(yǎng)肝柔肝為主，而在臨床中，肝腎陰虛，肝之陰液不足是本病病因，因此，對(duì)本病的治療應(yīng)抓住肝陰不足的特點(diǎn)，治療中始終以柔肝養(yǎng)血為主，貫穿整個(gè)疾病過(guò)程。筆者以柔肝滋養(yǎng)肝陰和肝血為法，自擬養(yǎng)血調(diào)肝方，藥物組成以熟地、當(dāng)歸、沙參、麥冬、玄參、菊花、玉竹、石斛為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者兼癥辨證論治干眼癥，頗有成效。方中熟地為君，滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸、沙參、麥冬共為臣以養(yǎng)陰柔肝，滋陰清熱，君臣共奏以滋陰補(bǔ)腎，生津養(yǎng)血，佐以玄參滋陰涼血，菊花清熱平肝明目，玉竹、石斛以養(yǎng)陰生津；本方以補(bǔ)為主，以清為輔，補(bǔ)清相合，補(bǔ)中有清，補(bǔ)中有散，滋補(bǔ)而不膩，清散而不過(guò)，共達(dá)柔肝養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥之功。

3.1　肝郁證

肝郁證：干眼癥兼見(jiàn)脅肋脹痛、走竄不定、胸悶、善太息，舌苔薄白，脈弦，治宜疏肝理氣。可在養(yǎng)血調(diào)肝方基礎(chǔ)上酌情加柴胡、香附、枳殼、川芎等疏肝理氣活血，重者可選擇性加青皮、郁金、延胡索、川楝子等以增強(qiáng)理氣止痛之功。

典型病例：王某，女，45歲，2015年6月3日初診，因眼干澀淚少兩年余前來(lái)就診，患者既往慢性乙型肝炎病史20余年，長(zhǎng)期辦公室電腦前工作，平時(shí)工作壓力大，情志不舒，此次以眼干澀為主證就診，伴偶有兩脅脹痛，走竄不定，納食可，多夢(mèng)，二便可，舌苔薄白，脈弦。證屬肝郁證，以養(yǎng)血調(diào)肝方加味治療。處方：熟地15g、當(dāng)歸15g、麥冬15g、沙參15g、玉竹15g、玄參15、生地10g、川芎10g、柴胡10g、香附15g、枳殼10g，14劑，每日1劑，水煎服，囑患者保持心情舒暢。兩周后二診，服藥后眼干澀癥狀減輕，右脅脹痛癥狀基本消失，遂前方減枳殼，加菊花、枸杞子各15g，14劑，每日1劑。一月后三診，患者訴一周前和人口角之爭(zhēng)后兩眼干澀癥狀加重，伴有右脅脹痛，口干心煩，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，考慮患者肝氣郁結(jié)，日久化火，在前方基礎(chǔ)上加丹皮、梔子各10g，黃連3g，14劑，每日1劑。兩月后隨訪，上癥基本消失。

3.2　肝虛(陰血不足)證

肝虛(陰血不足)證：干眼癥兼見(jiàn)口干咽燥，眩暈、五心煩熱，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)等，治宜滋陰柔肝，養(yǎng)血通絡(luò)。可在養(yǎng)血調(diào)肝方基礎(chǔ)上酌情加生地黃、枸杞子滋養(yǎng)肝腎。頭暈眼花，視物模糊，肝腎陰虛明顯者，加女貞子、墨旱蓮、白芍、黃精、以滋補(bǔ)肝腎，止眩明目。

典型病例：劉某，女，53歲，2015年3月2日初診，因眼干澀淚少3年余前來(lái)就診，患者既往慢性乙型肝炎病史30余年，乙肝后肝硬化10余年，此次以眼干澀為主證就診，伴畏光，記憶力減退，偶有右脅隱痛，眩暈，手足心煩熱，納食可，少寐多夢(mèng)，小便少，大便干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。證屬肝虛(陰血不足)證，予養(yǎng)血調(diào)肝方加味治療。處方：熟地15g、當(dāng)歸15g、麥冬15g、沙參15g、玄參15g、玉竹15g、石斛15g、生地10g、川芎10g、菊花10g、白芍10g，14劑，每日1劑，水煎服。兩周后復(fù)診，述服藥后畏光、眩暈癥狀基本消失，眼干澀、五心煩熱癥狀減輕，前方基礎(chǔ)加女貞子、墨旱蓮各15g，14劑，每日一劑。繼續(xù)用藥2周后三診，上癥基本消失，偶有視疲勞，效不更方，繼服前方14劑，1個(gè)月后隨訪癥狀基本消失。

3.3　肝火證

肝火證：心煩急躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，治宜清肝瀉火。可在養(yǎng)血調(diào)肝方基礎(chǔ)上酌情加丹皮、山梔、黃芩、黃柏、龍膽草等清肝瀉火。

典型病例：李某，男，36歲，2016年10月12日初診，因兩眼澀痛，不能久視兩月余前來(lái)就診，患者既往酒精性肝炎1年余，平素喜飲酒，脾氣急躁，此次以?xún)裳蹪礊橹髯C就診，伴心煩，口舌生瘡，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝火證，予養(yǎng)血調(diào)肝方加味清肝瀉火之品治療。處方：生地15g、當(dāng)歸15g、麥冬15g、沙參15g、玄參15g、玉竹15g、石斛15g、菊花10g、白芍10g，丹皮15g、梔子15g、淡竹葉10g黃連3g，14劑，每日1劑，水煎服，同時(shí)囑患者戒酒。兩周后復(fù)診，兩眼澀痛、口干口苦癥狀緩解，口舌生瘡、溺黃便秘癥狀減輕，前方減黃連，繼服14劑，兩周后隨訪癥狀基本消失。

3.4　肝風(fēng)證

肝風(fēng)證：干眼癥兼見(jiàn)眩暈耳鳴，頭脹且痛，少寐多夢(mèng)，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦，治宜平肝熄風(fēng)。可在養(yǎng)血調(diào)肝方基礎(chǔ)上酌情加天麻、鉤藤、石決明、龍骨等平肝熄風(fēng)。

典型病例：陳某，男，38歲，2017年2月22日初診，因眼干澀伴額脹3月余前來(lái)就診，患者既往脂肪性肝炎病史5年余，此次以眼干澀為主證就診，伴額脹，眩暈耳鳴，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。證屬肝風(fēng)證，予養(yǎng)血調(diào)肝方加味平肝熄風(fēng)之品治療。處方：生地15g、當(dāng)歸15g、麥冬15g、沙參15g、玄參15g、玉竹15g、石斛15g、天麻15g，鉤藤15g、龍骨20g，牡蠣20g，荷葉10g，14劑，每日1劑，水煎服。兩周后復(fù)診，服藥后眩暈、額脹癥狀明顯緩解，兩眼干澀癥狀較前減輕，繼服前方14劑。一月后三診，上癥基本消失，予養(yǎng)血調(diào)肝基礎(chǔ)方14劑滋補(bǔ)肝腎，鞏固療效。

4　小結(jié)

《眼科大全》謂干眼癥：“目珠外，神水枯澀面不潤(rùn)澤”，“睛不清面珠不瑩潤(rùn)”，《目經(jīng)大成》又云：“此癥輪廓無(wú)傷，但視而昏花，開(kāi)閉則干澀異常”，指出干眼癥的臨床表現(xiàn)為眼部干澀、視物模糊等癥狀。目前西醫(yī)對(duì)干眼癥的治療尚無(wú)特定方案和特效藥物，而中醫(yī)對(duì)干眼癥的治療則歷史悠久，有顯著優(yōu)勢(shì)。肝開(kāi)竅于目，肝為藏血之臟，久視傷血，進(jìn)而影響肝之藏血、疏泄等功能，肝腎功能失調(diào)和肝血不足，會(huì)導(dǎo)致目失肝血和津液的濡養(yǎng)，出現(xiàn)眼睛干澀、眼癢等癥狀，從而導(dǎo)致本病的發(fā)生。當(dāng)肝陰充足，肝氣條達(dá)時(shí)淚液分泌正常，則黑睛白睛晶瑩潤(rùn)澤，視物精明。肝的功能正常與否可以反映于眼，故而眼的病變也常從肝論治。筆者根據(jù)中醫(yī)理論對(duì)干眼癥進(jìn)行辨證論治與辨病論治相結(jié)合，從肝論治干眼癥，不僅能緩解眼睛的局部不適，還能調(diào)節(jié)人體臟腑氣血功能，改善整體癥狀，起到外病內(nèi)治和標(biāo)本兼治的功效，體現(xiàn)中醫(yī)辨證特色。實(shí)證以清肝疏肝平肝為主，虛證以養(yǎng)肝柔肝為主，而在臨床中，肝血不足，肝陰虧虛為本病基本病機(jī)，故治療中注重柔肝養(yǎng)血為主，配合調(diào)肝論治，兼顧諸癥，能促進(jìn)患者的淚液分泌，改善患者淚膜的穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)治療干眼癥有較好療效，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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