謝學軍教授對糖尿病視網膜病變的論治經驗

莫亞　任郭廷

謝學軍教授為醫學博士,博士研究生導師,為第二批四川省中醫藥管理局學術和技術帶頭人,第三批四川省名中醫,第三屆四川省干部保健專家組成員,第五批四川省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事眼科事業30年,長期致力于糖尿病視網膜病變的基礎及臨床研究,對中西醫結合治療糖尿病有獨到的見解,現總結如下:

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy DR)多發生于糖尿病的中、后期。DR是糖尿病最常見的微血管并發癥、是糖尿病的三大慢性并發癥之一,也是糖尿病眼病不可逆盲的最嚴重并發癥,眼底常出現出血及滲出,在DR患者沒有出現激光光凝治療的指征前,中藥治療不失為一種較好的療法,激光治療后配合運用中藥,可減輕激光副作用,促進視功能恢復。中藥治療對控制DR病程發展、出血吸收及視功能保護有積極作用。

謝學軍教授在國內外率先提出“糖尿病性視網膜病變的基本病機為肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養；本虛標實、虛實夾雜則為DR的證候特點；因虛致瘀,目絡阻滯為其發展過程中的重要病機”等學術觀點[1-3],此后被眼科學術界眾多研究結果所證實和認同。

以上學術觀點的提出根據中醫理論認為十二經脈獨肝脈以本經直接上連目系,輸肝所收藏之精血,目系得養則功能正常。腦為髓海,髓由精生,腎主藏精,而目系“上屬于腦”,故腎精充沛,則髓海豐滿,目系得養,而功能正常。消渴目疾多發于糖尿病中后期,久病傷腎,精血不足,肝腎同源,消渴日久,肝腎俱虛,精血虧虛,目系失養,則視物昏朦。此外,消渴日久,久病體虛,推動無力,必血行遲緩,留滯成瘀,正如《醫林改錯》所云:“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,而成瘀血。”宋《太平圣惠方·三痟論》亦有“三痟者,……皆五臟津液枯竭,經絡血澀,營衛不行,熱氣留滯,遂成斯疾也”的記載。上述理論也支持糖尿病視網膜病變的基本病機:肝腎虛損,目系失養,瘀血內停,阻滯目絡[4]。

臨床觀察也證實隨著糖尿病視網膜病變的發生發展,病證逐漸由陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛演變,患者全身兼瘀血表現亦隨之加重;糖尿病視網膜病變的發生發展與五臟虛損相關程度依次為:腎、肝、心、脾、肺。認為肝腎虛損、陰損及陽、目竅失養是導致DR；心脾虧虛、因虛致瘀、目絡阻滯是本病發生發展過程中的重要因素；本虛標實、虛實夾雜是其證候特點[1]。DR患者病證由陰虛向氣陰兩虛及陰陽兩虛轉化時患者的紅細胞數、血球壓積、血紅蛋白含量及全血比粘度逐漸降低,還原粘度、血糖和膽固醇則逐漸升高,符合虛瘀的生化指標改變[2]。

因此DR患者治療應滋養肝腎、填精補血、調和陰陽,為治本之法,活血化瘀、調理氣血、開通玄府,以兼治其標。

1　辨證論治

謝學軍教授將糖尿病視網膜病變分為燥熱傷陰、氣陰兩虛和陰陽兩虛三型[3]燥熱傷陰型:臨床表現燥熱喜飲、形體消瘦、消谷善饑、便干溲赤,視網膜病變多為I-II期表現,舌質紅、苔黃,脈弦數。治應滋陰補腎、生津明目,用知柏地黃丸加減。眼底微血管瘤較多者,加郁金、丹參、葛根、枳殼；新鮮出血加生蒲黃、旱蓮草、仙鶴草、丹參；出血暗紅或伴硬性滲出物,加丹參、郁金、懷牛膝、赤芍,去黃柏。

氣陰兩虛型:臨床表現神疲乏力、氣短懶言、多汗、咽干口燥、大便干燥與稀溏交替出現、五心煩熱,視網膜病變多為II-IV期。舌質淡胖,少苔,脈細無力。治應滋陰補腎、益氣生津,用六味地黃丸加黃芪、黨參、白術。若眼底出血鮮紅者,去熟地,加生地、生蒲黃、墨旱蓮；若眼底出血暗紅,去熟地,加赤芍、郁金、懷牛膝；若見硬性滲出及棉絨斑者可加丹參、郁金、葛根、地龍、浙貝。

陰陽兩虛型:臨床表現神疲乏力、面足水腫、夜尿頻多、咽干口燥、心煩,視網膜病變多為IV-VI期,舌質淡,脈沉細無力。治應補益肝腎、益精明目,用駐景丸加減方加減,宜去河車粉、寒水石。若視網膜水腫者,加薏苡仁、茯苓；若視網膜見新鮮出血,可加生蒲黃、阿膠、旱蓮草、仙鶴草；出血較久者,可加丹參、郁金、赤芍、葛根；滲出較多者,可加郁金、丹參、谷芽、地龍。

2　典型病例

李某,女,59歲,2016-05-12初診

主訴:雙眼視物模糊1+年,加重伴左眼黑影飄動1+周。

現病史:患者1+年前無明顯誘因出現雙眼視物模糊,無眼脹、眼痛,畏光、流淚等伴隨癥狀,患者未予以重視,后癥狀逐漸加重,1+周前患者左眼視力明顯下降并出現黑影飄動,仍無上述伴隨癥狀,為求進一步治療,今來我院門診就診。患者有糖尿病史15+年,形體偏胖,神志清楚,步入診室,查體合作。面色淡黃、神疲乏力、五心煩熱、口干、大便干稀不調,納眠差,舌質淡,少苔,舌下血絡瘀阻,脈細。

專科檢查:右眼視力0.12(針孔0.3)VOS:0.02(針孔無提高);雙眼眼前節未見明顯異常,左眼玻璃體可見絮狀漂浮物,雙眼視乳頭邊界清,視網膜靜脈擴張,右眼視網膜上可見小片狀出血及棉絨斑,黃斑周圍可見微動脈瘤,左眼視乳頭鼻側可見新生血管,視網膜上散在淺層及深層出血、棉絨斑及硬性滲出、黃斑區視網膜水腫,上有機化膜。

輔助檢查:隨機血糖:13.7mmol/L；

診斷:雙眼消渴目病證屬氣陰兩虛型

治法:滋陰補腎、益氣生津、活血化瘀

中藥:生地黃15g、牡丹皮15g、山藥20g、茯苓20g、茺蔚子15g、生黃芪30g、黨參20g、玄參15g、生蒲黃25g、白茅根15g、墨旱蓮15g、郁金15g、牡蠣20g、鹽知母10g、雞血藤15g、丹參20g、益母草15g、浙貝母10每日一劑煎服,并積極控制血糖。

2016-05-19日復診,右眼視力0.15(針孔0.4)左眼視力0.04(針孔無提高)上方基礎上去白茅根,加澤蘭活血利水,懷牛膝引血下行。

2016-05-26復診,右眼視力0.3(針孔0.6)左眼視力0.1(針孔無提高),上方基礎上去雞血藤,加楮實子補腎明目利尿,葛根生津止渴,地龍通絡。

血糖控制后行眼底熒光造影,并根據熒光造影結果行眼底激光治療,治療期間繼續服用上方,眼底未再出血,后回當地繼續治療。

[1]謝學軍,王明芳.糖尿病視網膜病變的病機探討[J].中國中醫眼科雜志,1995,5(2):86-88.

[2]王明芳,謝學軍.糖尿病視網膜病變中醫辨證與血液流變學關系初探[J].中國中醫眼科雜志,1992,2(2):67-69.

[3]謝學軍.中西醫臨床眼科學[J].北京:中國醫藥科技出版社，2001，07：239-243.

[4]謝學軍,宋明霞,張梅,等.補腎活血中藥復方對高糖及糖基化終末產物條件下視網膜Müller細胞的影響[J].中國中西醫結合雜志,2015,35(6):735-740.