中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎的研究進展

聶江洪　敖旭東　趙一　孫亞寧　劉英　熊培政　彭順林

鼻鼽，祖國醫(yī)學(xué)又稱鼽嚏，是以突然和反復(fù)發(fā)作的鼻涕、鼻癢、噴嚏、鼻塞等癥狀為主要特征的鼻部疾病，為耳鼻喉科臨床上的常見疾病。本病最早見于西周《禮記·月令》：“季秋行夏令，……冬藏殃敗，民多鼽嚏”。而以鼻鼽作為病名，則是首次見于《素問脈解篇》：“所謂客孫脈，則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽，腹腫也[1]。”《素問玄機原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”，其中又有嚏、鼽、鼽嚏等不同病名。金·劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》釋：“鼽者，鼻出清涕也。嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲。”《釋名》曰：“鼻塞日鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也。”由此可見，古代醫(yī)家對變應(yīng)性鼻炎的病癥術(shù)語及癥狀描述等概念的差異較大[2]。后世醫(yī)家多以鼻鼽命名本病。如《證治準繩》、《雜病源流犀燭》及《張氏醫(yī)通》均將該病歸類為“鼻鼽”。

1　中醫(yī)對鼻鼽的研究進展

1.1　病因病機

1.1.1歷代醫(yī)家對本病病因病機的認識

對于鼻鼽的病因病機，歷代醫(yī)家有各自的認識。大概可分為火熱致病、寒邪致病、外寒內(nèi)熱、正氣虧虛等，但都不外乎于虛與實。對于實證，根據(jù)病邪致病的特點可再分為以下幾個觀點。

首先為寒邪致病論，寒邪襲肺，因肺開竅于鼻，寒氣上達于鼻而鼻流清涕不止，清涕為寒邪所致，而熱邪則會表現(xiàn)為濁涕而黃稠。但有些醫(yī)家則是根據(jù)“腦滲為涕”的認識上，認為寒邪在位為腦而引起鼻流清涕。

第二為火熱致病論，認為肺熱引起出涕，而火熱既能引起腫脹，又主發(fā)癢，所以鼻塞而噴嚏。而又有醫(yī)家則認為，鼻為肺竅，亦為足陽明胃經(jīng)所屬，所以認為火熱之邪位于手太陰肺和足陽明胃二經(jīng)，而脾胃為生痰之源，故火熱邪氣侵襲肺胃二經(jīng)易生濕熱濁痰。

第三為外寒里熱論，這些醫(yī)家認為寒邪與里熱共同引起鼻鼽。李時珍認為風(fēng)寒與包熱引起鼻鼽，這是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》得出的。《素問·痹論》云:“胞痹者，少腹膀胱按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”

1.1.2現(xiàn)代中醫(yī)對本病病因病機的認識

病機標本學(xué)說:現(xiàn)代中醫(yī)認為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生不單是由外感邪氣或是臟腑虛弱導(dǎo)致而是由標本并存的復(fù)雜病機共同引起的。風(fēng)寒犯肺、津液內(nèi)停等為表；肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎陽虛等為本。雖然本學(xué)說與陽氣虧虛學(xué)說的內(nèi)容基本相同，但陽氣虧虛學(xué)說是以機體的“虛弱”為主要病因，著重于補氣補陽的治療方案，同時亦可兼外邪治法[3]。但是本學(xué)說認為標本均重，治療上注重標本兼治，即在補氣的同時加重對外邪的治療，但其側(cè)重仍根據(jù)標本兩個方面的輕重緩急，故其治法可靈活加減。

陽氣虧虛學(xué)說:繼承了古代醫(yī)家的正氣虧虛的內(nèi)容，認為本病的發(fā)生是由于陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，易受風(fēng)寒邪氣侵襲的原因[4]。陽氣虧虛可包括肺氣虧虛、脾氣虛弱、腎陽虧虛、肺腎兩虛等原因，認為通過這些臟器的不足引起肺寒之證為本病的病因病機。

郁熱致病學(xué)說:該學(xué)說為繼承劉完素等學(xué)者的火熱致病論而成，如干祖望則認為導(dǎo)致鼻鼽的原因除了虛與寒外，肺經(jīng)伏熱也是其重要病因。肺經(jīng)、或足陽明胃經(jīng)、亦或膀胱受火熱之邪熱郁日久而化為郁熱致病。亦有人認為該病可由寒熱錯雜或氣虛夾熱引起。

2　中醫(yī)治療方法

2.1　鼻鼽的中醫(yī)內(nèi)治療法依據(jù)

祖國醫(yī)學(xué)認為中醫(yī)藥療效肯定且藥性溫和，極少有不良反應(yīng)，應(yīng)用方便，有自己獨特的優(yōu)勢[5]。從臟腑辨證入手，整體治療出發(fā)，運用辨證論治，從整體上調(diào)整人體臟腑陰陽平衡，同時運用多種治法相結(jié)合的原則，從而達到“標本同治”的目的。

2.2　鼻鼽的辨證論治

最常見的鼻鼽中醫(yī)證型可分為：風(fēng)寒外感型；肺氣寒虛型；脾虛痰濁型；肺經(jīng)伏熱型等4個證型。根據(jù)中醫(yī)辨證論治的思想在確定證型的基礎(chǔ)上隨證調(diào)方適當加減；

2.2.1風(fēng)寒外感型

鼻鼽患者以素體陽虛，正氣不足，衛(wèi)表不固，故易受風(fēng)寒邪氣侵襲，從而導(dǎo)致肺氣失宣，鼻竅不通。故其治法上多以溫肺散寒，化飲止涕為主，多選用仲景經(jīng)方小青龍湯加味[6]治療，藥物組成：桂枝、白芍藥、麻黃、五味子、荊芥、細辛、干姜、辛夷、蟬蛻、甘草。體虛者宜加黃芪，外寒內(nèi)熱者宜加生石膏；前額痛著宜加白芷。風(fēng)寒襲肺宜加荊芥、白芷、蒼耳子、牛蒡子等；

2.2.2肺氣虛寒型

肺氣虛寒型病機為肺氣不足，衛(wèi)外不固，腠理疏松，營衛(wèi)不和而發(fā)為鼻鼽。患者因氣虛體寒多表現(xiàn)為晨起或夜間發(fā)病或加重，亦或遇寒冷天氣易突發(fā)或加重。故治療上補益肺氣，固表溫中為基本治法，多選用玉屏風(fēng)散加味[7]。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，有益氣、固表、止汗功效，全方由黃芪、防風(fēng)與白術(shù)三味藥組成。其中黃芪用以補脾肺之氣，固表止汗；白術(shù)健脾益氣，培土生金；防風(fēng)辛散走肌表而散風(fēng)御邪[8]。如彭順林教授以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方自擬方劑攝涕止鼽方治療肺氣虛寒型鼻鼽60例，藥物組成為：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炮附子、干姜、鵝不食草、甘草。2個療程(每2周1個療程)后有效率為88%。此外若患者同時伴有腎陽虛則加入予以麻黃附子細辛湯合金匱腎氣丸加減，補肺虛，溫腎陽，御外寒。

2.2.3脾虛痰濁型

從痰飲角度辨證治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，主要抓住調(diào)節(jié)肺、脾兩臟。 中醫(yī)學(xué)認為“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。對于痰飲阻肺，氣逆而上出現(xiàn)的鼻癢、清涕，控制癥狀在于調(diào)肺，鞏固療效在于調(diào)脾。鼻鼽發(fā)作時癥狀大多與外邪引動痰飲導(dǎo)致肺失宣降、鼻竅不通相關(guān)，此時應(yīng)該以祛痰化飲，祛除外邪，調(diào)節(jié)肺氣宣降為主，可以有效控制癥狀，但往往療效不持久。究其原因，多為外邪深伏，痰飲停聚，日久傷及肺臟正氣。肺臟正氣不足，特別容易復(fù)感外邪，積聚痰飲，再次發(fā)病[9]。虛則補其母，脾屬土，肺 屬金，土為金之母，此為培土生金之法。若因陽氣失于和利的鼻鼽，補中益氣湯是其代表方劑，全方一則補氣健脾，使后天生化有源，同時健運脾臟，能夠從源頭上斷絕痰飲生成；一則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功能[10]。

2.2.4肺經(jīng)伏熱型

肺經(jīng)伏熱宜加黃芩、赤芍、牡丹皮、紫草、桑白皮等；腎陽虛衰宜加附子、肉桂、杜仲、黃精、淫羊藿等；氣滯血瘀宜加當歸、紅花、桃仁等。牛彩琴等收集了120例變應(yīng)性鼻炎患者，根據(jù)辨證分為肺虛飲停、脾陽虛弱、腎陽虛弱3種證型，分別給予小青龍湯合玉屏風(fēng)散加減、理中湯合苓桂術(shù)甘湯加減、金匱腎氣丸加減治療，臨床上均分別取得較好療效[7]。

2.3　鼻鼽的中醫(yī)外治療法

近年來中醫(yī)學(xué)在治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎時取得了較好的效果，而中醫(yī)外治法在變應(yīng)性鼻炎的治療上效果尤其明顯，其中又以針灸相關(guān)治療效果在外治法中占主導(dǎo)地位，主要包括針刺治療、灸法、針藥并用等方面[11]。本文主要從針灸相關(guān)治療、穴位敷貼、耳穴治療等幾個方面來介紹中醫(yī)外治法對變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的治療優(yōu)勢。

2.3.1針灸療法

針灸是祖國醫(yī)學(xué)的一個分支，而其中針刺療法為鼻鼽的最常用治療方法，由于中醫(yī)的疾病的治療辨證論治，根據(jù)患者的具體情況進行個體化治療。鼻鼽的常見病因病機有肺氣虛、脾氣虛、腎陽虛、肺經(jīng)蘊熱等，在近年來的文獻研究中發(fā)現(xiàn)，辨證施治的特點尤為突出，故常根據(jù)患者的不同病因病機選用適當?shù)呐溲ǎ蕴岣哚樉寞熜АＥR床上選穴主要采用局部腧穴、循經(jīng)腧穴及五輸穴。針刺穴位包括百會、印堂、迎香、合谷、足三里，取穴步驟為：先刺雙合谷穴，得氣后再刺頭面部諸穴如迎香、百會、印堂，再針刺或灸雙側(cè)足三里，諸穴共奏益氣固本、宣通陽氣、通利鼻竅之效[12]。而又有以深刺下關(guān)穴治療該病，該穴位需張口取穴方可深刺，自下關(guān)穴進針達蝶腭神經(jīng)節(jié)，患者可出現(xiàn)瞬間放電及齒痛之感，再配合其他常規(guī)穴位針刺，臨床療效肯定。

2.3.2穴位貼敷

作為祖國醫(yī)學(xué)外治療法之一的穴位貼敷療法，它通過對機體臟腑整體功能的調(diào)節(jié)，治療鼻鼽頗有療效，且操作簡便、安全可靠、無不良反應(yīng)，受到被越來越多的患者認可。根據(jù)時機穴位貼敷可分為：三伏天貼敷、三九天貼敷、敷九天貼敷、平常時間貼敷等[13]。目前研究發(fā)現(xiàn)貼敷時機比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同一季節(jié)段三伏天與非三伏天穴位貼敷均能改善變應(yīng)性鼻炎患者的癥狀，但三伏貼對患者生活質(zhì)量的改善更優(yōu)。因其通過“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的原理，于陽氣最為旺盛的三伏天補氣補陽，從而達到增強體質(zhì)，改善患者生活質(zhì)量的作用。故對于鼻鼽中的肺氣虛、腎陽虛證型可通過三伏貼補氣補陽的原理溫補肺腎，從而達到治療目的。

2.3.3耳穴療法

耳穴治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的機理有待深入研究。目前研究證明：耳廓是一個相對獨立的全息元，是人體整體的縮影，通過對耳穴的刺激可以從“軀體(內(nèi)臟)-中樞-耳廓”反射徑路傳達給軀體的相應(yīng)臟腑，使臟腑功能恢復(fù)到正常狀態(tài)而達到治療疾病的目的”。耳穴分布具有一定規(guī)律，總體上看跟人體結(jié)構(gòu)呈倒立對應(yīng)形式，即頭面部與耳垂的穴位相對應(yīng);上肢與耳舟的穴位相對應(yīng);軀干和下肢與對耳輪和對耳輪上、下腳的穴位相對應(yīng);內(nèi)臟與耳甲艇和耳甲腔的穴位相對應(yīng)[14-15]。臨床上多取耳穴貼壓配合針刺足三里、關(guān)元等穴，可補腎健脾、通竅止癢、益氣固表，起到調(diào)整機體免疫功能的作用，從而提高療效[16]。

3　鼻鼽的預(yù)防

對于變應(yīng)性鼻炎的預(yù)防，如《素問·金匱真言論篇》：“冬不按蹻，春不鼽衄。”又如《素問·水熱穴論篇》提出：“冬取井榮， 春不鼽衄。”總體是指，在季節(jié)的交變之季，要保持陰陽的平衡[17]。也可以拓展來看，變態(tài)反應(yīng)性鼻炎多是晨起時，或睡眠時容易 發(fā)作，也可以理解為陰陽交接之時不相平衡，這和《內(nèi)經(jīng)》提出的預(yù)防準則是一致的。故首先要對疾病有正確的認識，調(diào)整好應(yīng)對該病心理狀態(tài)，盡量避免接觸主要過敏源如在過敏源多發(fā)時期穿戴口罩、季節(jié)交替期間注意寒溫變化避免感冒，可使許多常年性的誘發(fā)因素明顯降低，減少發(fā)作程度和發(fā)病次數(shù)；其次是改善個人體質(zhì)，如加強鍛煉、健康飲食等建立健康的生活方式，從根源減少鼻鼽的出現(xiàn)的機率。

4　小結(jié)

綜上所述，目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準和有效的生化指標以及相應(yīng)的治療原則，用藥劑量、劑型、療程等沒有統(tǒng)一量效指標，但中醫(yī)藥在治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎方面仍有一定的優(yōu)勢，如療效安全可靠，毒副作用小，且療效有統(tǒng)計學(xué)意義。在嚴格遵循辯證論治的基礎(chǔ)上加以驅(qū)邪、固表、化痰、健脾等治法均能有一定療效。

針刺、耳針、穴位貼敷等療法均可以治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎，通過局部皮膚和相應(yīng)穴位刺激，達到改善循環(huán)、促進抗體產(chǎn)生、提高機體免疫功能的目的。針灸綜合療法治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的療效肯定，但總結(jié)最佳治療方案卻有一定的難度。治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎以選取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位，如迎香、足三里、合谷等穴位為主，而后根據(jù)病機的不同再選取肺脾腎三臟的相應(yīng)穴位，如肺俞、脾俞、腎俞、三陰交、太溪等。

5　問題與展望

近年來，中醫(yī)藥治療變態(tài)反應(yīng)性鼻炎因其整體調(diào)節(jié)，辨證論治療效可靠等優(yōu)勢日益受到關(guān)注，理論、臨床及實驗研究等均取得了較大進展，但縱觀目前研究現(xiàn)狀，仍存在一些問題有待解決：一是對

本病病因病機認識雖不斷豐富，但尚缺少理論上的突破性進展；二是由于本病缺少客觀診斷，證候分類過多而紛亂，基于中醫(yī)理論指導(dǎo)來探討變態(tài)反應(yīng)性鼻炎證候特征及疾病演變規(guī)律的臨床研究有待深入；三是對臨床行之有效的中藥復(fù)方遠期療效觀察及作用機制研究較少，系統(tǒng)規(guī)范的臨床研究不足，設(shè)計科學(xué)合理的研究方案觀察其遠期療效并應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)揭示其作用機制。

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