非肌電圖下肉毒毒素治療先天性內斜視的觀察與護理

稅丹　楊君　曾莉　郝更生

斜視是眼睛失調的一種眼科疾病,其在兒童中的患病率約為2～4%,對兒童的日常生活產生了嚴重的影響[1]。斜視疾病大約有一半是內斜視,其原因主要是由解剖學、神經學、機械、屈光、遺傳和環境等因素引起[2]。先天性內斜視是一種常見的內斜視,是一種非調節性的較大角度恒定性斜視,發病率在普通人群中約為1～2%[3-5]。其發病人群主要為幼齡兒童,發病時間主要在6個月齡之前。先天性內斜視的傳統治療方式主要是手術治療[6]。A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTXA)是革蘭氏陽性厭氧芽孢肉毒桿菌產生的一種外毒素,它可與神經細胞膜上的特異受體結合并導致化學性去神經作用及肌肉弛緩性麻痹,通過抑制神經肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放來產生肌肉麻痹作用[7]。有關研究表明,A型肉毒毒素在矯正斜視時的正位率接近傳統手術治療[8]。采用A型肉毒毒素對斜視進行治療具有創傷性小、操作簡便和安全性高的特點,因此容易被患兒家長接受[9]。為了減少兒童治療創傷、提高安全性及簡化治療操作步驟,本研究通過對2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內斜視兒童患者應用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素并進行全程護理,現將有關觀察結果和護理報告如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2015年3月至2016年6月在我院確診的20例先天性內斜視兒童患者作為研究對象,患兒年齡為1～8歲,平均年齡為4.23±1.31歲,其中,男性11例,女性9例。患兒治療前斜視度為+25△～+80△,隨訪時間為6個月。本研究已獲得本院醫學倫理委員會的批準,所有納入的患兒或監護人均簽署知情同意。

1.2　藥物來源

A型肉毒毒素購自蘭州生物制品研究所,該毒素為凍干結晶制品,每瓶含量為50 u(每u為1只小鼠50%最低致死量(LD50),約為0.04 ng的A型肉毒毒素)。

1.3　治療方法

治療前對存在可疑弱視的患兒給予充分的弱視治療,對屈光不正的患兒給予適當矯正。治療前,用生理鹽水將A型肉毒毒素稀釋到25 u/ml的濃度,每條肌肉的注射量為0.1 ml,采用0.5%鹽酸丙美卡因對患兒進行2次表面麻醉,然后在顯微鏡下用齒鑷固定眼球,將眼球往鼻側牽引,在所要注射肌肉的角鞏膜緣后約10～15 mm處夾起結膜和Tenon氏囊,用球后針針尖斜面沿肌肉方向平行進入Tenon氏囊并進行緩慢注射。注射后對結膜囊應用左氧氟沙星眼液進行治療,每天滴用3次,共滴用3天。所有患兒的治療均由同一位醫生操作。

1.4　療效評定及觀察指標

在對先天性內斜視患兒應用A型肉毒毒素注射治療后1周、2周、1個月、2個月、3個月、6個月后對患兒進行觀察隨訪,觀察患兒視力、屈光度、斜視、眼球運動等情況。療效評定標準以治療后看遠斜視度<10△為正位標準。

2　結果

2.1　不同年齡先天性內斜視患兒治療6個月后的療效比較

對20例經注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個月,按照療效評價標準考察各患兒的治療效果,并統計分析各年齡段患兒情況.治療6個月后,20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%,顯著高于3歲以上患兒的治愈率,差異具有統計學意義。結果表明,小于3歲時對先天性內斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果。

2.2　A型肉毒毒素注射次數對患兒斜視度的影響

治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,注射1次的患兒治療后平均斜視度比治療前降低了36.67△,注射2次的患兒降低了40.46△。說明對具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果。

2.3　治療后各項目檢查情況

所有患兒均無全身副作用發生,1例患兒伴結膜下出血,3例患兒伴上瞼下垂,3個月復診時以上并發癥均恢復正常。治療6個復診時所有患兒視力為0.2～1.0,眼球運動狀態良好。

3　護理

3.1　注射前護理

3.1.1注射前需完善的檢查

眼科常規檢查,排除器質性眼病,檢查項目包括視力、屈光度、斜視角、眼球運動等項目。采用國際標準視力表進行視力檢查,采用兒童圖形視力表和點狀視力表對年幼的患兒進行檢查。采用檢影驗光法進行屈光檢查,驗光前根據患兒的年齡情況分別用阿托品眼膏和后馬托品眼膏麻痹睫狀肌。斜視角測定采用三棱鏡加遮蓋法和Krimsky法進行檢查,雙眼單視功能主要采用同視機檢查。眼球運動檢查時,若眼球向某一方向無法轉動則為-4,若眼球向某方向轉動過度為+4,眼球轉動正常為0。

3.1.2注射前健康宣教

由于患兒年齡小,家長擔憂與焦慮心理較重,特別由于該注射是首次開展的研究性項目,無豐富的臨床案例,因此家長顧慮重重。告知家長注射肉毒素藥物安全有效,許多人因對名字的懼怕認為有毒,因而有一定的心理排斥,護士與醫生反復多次與患兒家屬講解斜視相關知識及對患兒視功能發育的影響,幫助其了解注射藥物的作用特性,可能產生的效果,注射的必要性和安全性,讓家屬了解整個注射過程,權衡輕重,給孩子一個機會,使其在盡可能早的年齡干預治療,以最大限度降低先天性內斜視所造成的視功能損害,讓家長盡量配合醫生配合治療。告知家長如注射效果不理想后期可能需手術治療,以降低家長過高的期望值。

3.2　注射日護理

囑患兒家長予患兒清淡早餐,量適中,勿過饑過飽。注射時協助固定頭位,患兒有輕度牽拉感,避免突然轉動眼球,安撫患兒情緒,鼓勵家長積極配合,以使注射順利進行。注射后讓患兒留觀一小時,同時再次向家長講解可能出現結膜下出血,上瞼下垂等副作用并可逐漸消失,不用過度擔憂。

3.3　注射后護理

3.3.1注射后用藥

左氧氟沙星眼液每天3次,共3天,囑按時用藥并教會家長滴眼藥正確方法,注意手衛生,滴眼前修剪指甲,洗凈雙手,手指翻開下眼瞼,將眼液滴入結膜囊內,每次一滴,避免接觸睫毛或眼瞼。

3.3.2并發癥護理

對出現上瞼下垂、重影等并發癥及時安撫,并囑注意安全,再次講解藥物的藥理作用,幫助樹立樂觀的態度,對效果不理想者應傾聽訴說進行解釋,幫助對患兒疾病的正確認識,鼓勵適當時再次注射或手術治療。

3.3.3定期復查

復查時主要觀察感染、并發癥及斜視度改變情況,隨時掌握其心理情況,以便及時溝通,同時給與相應的護理指導。

4　討論

先天性內斜視是一種常見的內斜視,是一種非調節性的較大角度恒定性斜視,發病人群主要為幼齡兒童,發病時間主要在6個月齡之前。先天性內斜視的傳統治療方式主要是手術治療,而手術成功率在19～79%之間,治療效果具有很大差異[10,11],并且諸多因素均可導致手術失敗,例如,15個月齡之前的早期手術、斜視度較大、伴有弱視、陽性家族史以及伴隨眼部運動等因素都被認為是再手術的風險因素[12]。本研究中,對20例經注射A型肉毒毒素治療的患兒隨訪6個月后發現,20例患兒中15例痊愈,治愈率為75%。此外,小于3歲患兒治愈率為77.78%。先天性內斜視發生在視皮層連接建立雙眼融合和立體視覺的關鍵時期,因而及時治療對患兒視覺功能發育至關重要,本研究結果表明,小于3歲時對先天性內斜視患兒注射A型肉毒毒素治療具有較高的治療效果,而在15個月齡之前的行早期手術的患兒存在再手術的風險。治療前后注射2次患兒的平均斜視度均顯著高于注射1次的患兒,說明對具有較高斜視度的患兒多次注射A型肉毒毒素可提高治療效果,而斜視度較低的患兒應用A型肉毒毒素治療效果更好,并且A型肉毒毒素注射治療可顯著改善先天性內斜視患兒的斜視程度。

采用直視Tenon囊下注射A型肉毒毒素治療先天性內斜視患兒臨床療效較好、操作簡便、安全性高、創傷性小。注射前后全程專業細致的護理使患兒家長了解相關知識,提高治療依從性以保障注射治療的成功率。

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