王正公中西合參辨治冠心病經驗拾萃*

上海市中醫文獻館(上海，200020)

徐立思 楊枝青△

王正公(1912- 1991年)，江蘇昆山人，四世業醫，自幼秉承家學，隨其父王慰伯學醫，1937年來滬開業，后歷任上海市第二人民醫院中醫科主任、主任醫師，上海市中醫藥學術鑒定委員會委員，上海中醫學院、中醫藥研究院專家委員會委員，1989年被聘為上海市中醫文獻館館員，1990年為全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，著有《正齋醫稿》、《哮喘與慢支的防治和康復》，發表論文30余篇。

王正公行醫60余年，家學淵源，擅治外感熱病，主張“傷寒溫病一爐共冶，新感伏邪在于辨證”，尤推崇張子和六門三法，主張“攻病宜早，達邪務盡”，重視臨床實踐，有遍嘗百草、以身試藥之慣，且善于向病家學習，不斷總結臨床經驗，謙虛好學，廣交師友，能博采眾長，好讀書，常以“養心莫善寡欲，至樂無如讀書”為座右銘[1]。王正公在臨床上以診治呼吸系統疾病見長，今整理其《正齋醫稿》中辨治冠心病之經驗，以饗同道。

中西合參，標本統一

王正公長期在醫院冠心病專科門診工作，在中西醫結合治療冠心病方面有深刻的研究和體會。現代醫學認為本病是由于冠狀動脈壁的粥樣斑塊，引起血管腔的狹窄或堵塞，影響了冠狀動脈的血液循環導致心肌的血液供應不足，心肌缺血缺氧，在臨床上表現為心絞痛、心肌梗塞、心律不齊、心力衰竭等，心電圖呈現一定的變化。祖國醫學對本病病機的認識是多方面的，主要和年齡、體質、精神因素、飲食失調有關，導致了內在臟器的陰陽平衡失調，影響了心腎肝脾等臟器的功能正常運行。二者見解雖是不同，但王正公認為，用標本學說來解釋，中西醫是相通的。

王正公認為，現代醫學認為冠心病、心絞痛、心肌梗塞等臨床證候是“標”，而冠狀動脈粥樣斑塊形成是“本”。從中醫學的角度來講，不同患者所表現出的證候不同，有的表現為血瘀為主，有的表現為陽虛為主，其舌脈象也各有不同，這些不同的臨床表現和內在本質的變異有著很大的聯系，內在臟器的功能虧損，導致了陰陽氣血的偏盛偏衰，這就是“本”；而氣機痹塞、血瘀脈絡，也就是冠狀動脈形成粥樣斑塊，這是其“標”。冠心病病變雖然在心血管方面，但從整體觀念來看，與其他臟器亦是息息相關的。心主一身之血脈，腎為元氣之本，肝主情志而司疏泄，肺朝百脈而為宗氣生化之源，脾司生化攝納，這些臟器的功能失調，都會導致內在氣血運行的失常，從而引起冠心病的發生。王正公從“標”和“本”的角度出發，認為現代醫學的病因學說應和祖國醫學的病機學說有機地結合，才能從整體角度認識冠心病的病因病機。

病證結合，取長補短

王正公認為，中西醫結合的實質就是辨病和辨證在對疾病的診斷和治療以及預防等方面的結合，辨病和辨證是相互聯系，不可分割的。現代醫學有一整套的解剖、生理、病理等學科，可以利用物理生化等檢查來明確疾病的診斷，然后針對病因用藥。傳統醫學也有其獨特的理論體系，通過望、聞、問、切的四診方法來診斷疾病，運用臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證等不同方法辨證施治，立法處方。過去由于診斷技術條件的限制，辨病確有困難，但在目前條件下，只有辨清病，才能明了是治愈的什么疾病，才能更好地總結臨床經驗，正如張仲景《傷寒論》中亦以“辨太陽病”、“辨陽明病”為篇目，《金匱要略》以“辨胸痹心痛短氣病”、“辨黃疸病”為篇目，可見仲景亦重視辨病論治，病證結合。

氣滯血瘀、不通則痛是冠心病的共性，不少患者都有胸悶氣憋、心前區痛的癥狀，但由于各人的體質不同，病程的長短不一，氣候條件的變遷，精神情緒的影響，以往病史的不同，因而在各個病程階段中所表現的證候也不一致，有的表現為心動過速、早搏頻繁、脈細弦數、舌質紅深、煩熱心悸、失眠盜汗、面紅潮熱、頭暈頭痛、目糊腰酸等一系列心腎陰虧證候，有的表現為心痛氣喘、汗多畏冷、脈沉遲細濡、舌淡胖、舌邊齒痕等陽虛證候群。這就需要在辨病的基礎上結合辨證施治，針對不同的本質，解決矛盾的關鍵。

王正公還認為，中西醫結合并不是機械的中藥加西藥，而是取長補短、有機的結合。辨病是西醫之長，以冠心病來講，可以應用現代技術手段，明確診斷，在急性心肌梗死或心絞痛急性發作時，可利用現代醫學的診斷和藥物進行搶救。中醫可依據辨證施治方法和現代醫學結合應用，如對于高脂血癥，使用降脂藥后可不必再用中藥，而對于氣滯證候，西醫缺乏理氣寬胸之藥，則可發揮中藥之長。在緩解期，可以應用中藥調攝機體陰陽氣血的平衡、恢復臟器的功能，促使疾病逐步向愈。

發時治標，平時治本

在治療原則上，王正公提出了“發時治標，平時治本”，靈活機動地進行中西醫結合治療。中醫學亦有“急則治其標，緩則治其本”的大法，冠心病在急性發作時，出現心絞痛、心肌缺氧、梗死等現象，這時疾病的主要矛盾，已由“本”轉化到“標”。治本固然重要，但此時治“標”則亟待解決，否則會危及生命。心絞痛顯著者用芳香開竅法，血瘀者配合活血化瘀法，痰濁內蒙者用宣痹通陽法。在急性發作情況得以緩解后，治標之藥物不能長期使用，因為治“標”僅屬一時權宜之計，治“標”不能代替治“本”，一旦“急”轉化為“緩”，主要矛盾也隨即由“標”轉化到“本”，況且“芳香開竅”的藥物有其有利的一面，也有其不利的一面，長期服用會耗散正氣，造成陰陽平衡失調。因此，病在緩解期時，必須舍標從本，來調整機體的平衡，恢復臟器的抗病能力，這就是“平時治本”。

值得注意的是，在冠心病緩解期間，治則上仍然有治標、治本之區別。如患者既有心腎陽虧，又現痰濁內痹見癥，心腎陽虛是“本”，痰濁內痹是“標”；又如患者既有冠心病，又新感風寒，冠心病是“本”，新感風寒是“標”。可以采用先標后本，或標本兼顧的治法，在治則上并沒有矛盾。至于重點在于化痰濁還是扶陽氣，須根據情況而決定主次。痰濁偏盛者以化痰濁為主，痰濁化而陽氣自得振奮；陽氣虛甚者以溫陽益氣為主，陽氣回復后，陰霾消散，痰濁自化。

驗案三則

今整理《正齋醫稿》治療冠心病驗案三則，頗有啟迪。

驗案一：宗××，女，45歲，工人。七年前發現心絞痛，在本院急診搶救住院六個月后癥狀好轉，出院休養，以后經常因胸悶氣憋，頭暈，心絞痛，甚至昏倒而至本院急診。據心電圖改變及血脂增高，確診為冠心病。患者于1975年10月29日就診，刻下：胸悶氣憋，呼吸不暢，頭痛汗多，近三天來心絞痛明顯增多，脈遲沉細，44次/分，舌淡胖，苔薄白。證屬心陽不振，血瘀氣滯，不通則痛。擬予溫經通陽，理氣行瘀。處方：附塊9g，桂枝6g，黨參9g，丹參9g，川芎6g，當歸9g，紅花6g，麥冬6g，延胡9g，玉金9g，寄生15g，甘草6g，紅棗6枚。心絞痛明顯時加冠心蘇合丸，汗多氣虛加黃芪、白芍、浮小麥。

驗案二：邱××，男，47歲，工人。原有冠心病史多年，今夏并發肝炎，刻下：口干口苦，乏力納呆，便溏，胸悶胸痛，苔薄膩，脈小濡。證屬血瘀氣滯，濕熱內阻，擬活血化瘀，佐以清泄濕熱。處方：首烏15g，丹參9g，川芎4g，蒼術9g，黃柏9g，黃芩9g，寄生15g，玉金9g，米仁15g，半夏9g。

驗案三：徐××，男，56歲，店員。心前區痛，活動后增劇，臂麻，胸悶氣憋，大便溏，苔白膩，舌質淡，脈弦濡。證屬陽虛痰濁，血瘀氣滯，治擬溫經通陽，活血理氣。處方：附子9g，桂枝5g，紅花5g，丹參9g，川芎5g，玉金9g，半夏9g，白術9g，降香9g，延胡9g，沒藥6g，乳香6g。

按語：王正公在辨治冠心病時，“標本緩急”的思想貫穿辨治始終，認為血瘀是其根本，治療多用活血化瘀之品，如丹參、川芎、紅花、郁金等。但在治療冠心病時，亦非一味活血，亦重視溫陽或化痰。若陽氣不振，無力推動心血，則佐以附子、桂枝、薤白之屬通達陽氣，如《金匱》之瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、烏頭赤石脂丸之輩；若痰濁內阻，閉塞血脈，則參以半夏、米仁、蒼術之屬化痰泄濁。

驗案一為緩解期內，以陽衰陰盛為主，采取“平時治本”的原則，經治療兩年后自覺癥狀明顯好轉，胸痛基本消失，心電圖、血脂也有所改善，以往經常送急診搶救，后少有急診送院救治。驗案二和驗案三雖同屬冠心病，臨床證候都具有冠心病血瘀氣滯、血氣痹塞之現象，但驗案二因并發肝炎，見癥口干口苦，苔黃膩，脈濡小，乃血瘀氣滯而兼濕熱未清，治先清熱利濕，待濕熱宣化以后，血瘀氣滯的見癥自然也有所改善。驗案三乃陽虛痰濁內阻，心氣不展，治以溫化痰濁，活血化瘀，癥狀也逐步改善。從三個驗案可以看出，治本固然重要，但在標邪尚未肅清的情況下，一味調本，也不能奏效，必須標本兼顧。