丁甘仁醫案研究進展*

上海中醫藥大學(上海，201203)

唐健嫩 李其忠△

丁甘仁(1866- 1926年)，名澤周，字甘仁，江蘇武進孟河鎮人。丁氏對歷代醫籍鉆研甚深，醫道淵博，學術精良，造詣至高。收載丁甘仁醫案的主要著作有：《孟河丁氏醫案八卷》、《丁氏醫案十五卷》、《醫案講義》、《喉痧癥治概要》、《喉痧病案》、《思補山房醫案》、《孟河丁甘仁先生晚年出診醫案》、《丁甘仁臨證醫集》、《丁甘仁醫案》、《丁甘仁醫案續編》等。據最新出版的《丁甘仁醫學全集》[1]上篇收載丁氏醫案多達一千余例。

丁甘仁醫案，醫理精深，辨證清晰，用藥特色明顯，理法方藥俱全，對后學頗有指導和啟發意義。尤其是自2012年上海市中醫藥事業發展三年行動計劃項目丁氏內科臨床傳承研究基地的成立，對丁氏流派、學術思想、臨床經驗、用藥特色、醫案醫話等的研究更趨深入、系統。但自2008年吳氏[2]“丁甘仁醫案研究現狀”發表以來，對近十年來的研究進展鮮有系統梳理的文章發表。故筆者認為有必要對丁氏醫案的近年研究進展作一深入、系統的梳理。

丁氏內科時病研究進展

丁氏潛心研究《傷寒論》與溫病學說歷時數十年，并結合臨床實際反復參驗，認為傷寒溫病不能對立，而應相互聯系，取長補短，融會貫通，因人因病制宜，才能取得最佳效果。丁氏對內科時病的臨證，將寒溫兩派治法、方藥兼并吸納，不以經方、時方劃分畛域。

參閱近代相關文獻，丁甘仁先生是早期明確提出寒溫一體學術思想的代表醫家。馮氏[3]、朱氏[4]、舒氏[5]在總結丁氏治療外感熱病特色時，均提到丁氏寒溫融合的思想，并指出丁氏極力主張經方、時方并用以治療外感溫熱病。

馬氏[6]研究表明，丁氏臨床診治濕溫病，多用“外開太陽之表邪，內除太陰之里濕”的表里雙解法。還指出丁氏強調少陽厥陰在濕溫病的發病過程中意義重大，故遣方用藥尤其重視柴胡轉運樞機之功。

秦氏[7]總結丁氏對伏暑的治法特點，是以“清暑發表”為基本原則，明辨暑濕與暑熱之不同，予以宣表化濕、和解利濕、清熱燥濕、清暑生津、清氣涼營等治法。可見丁氏治伏暑構思獨特巧妙。

王氏[8]研究丁氏外感危急重癥的驗案，得出：表邪內陷入里，清熱通下而解；正虛寒盛重癥，散寒溫里為治；邪熱迫血妄行，氣營兩解乃愈；痰熱邪陷少陰，清潤兩法共進；風溫內陷欲脫，回陽鎮納救標。筆者注意到，近年來中醫救治外感危急重病的臨床報道日趨減少，由此可見丁氏的獨到經驗彌足珍貴，值得深入研究。

筆者研究表明[9]，丁氏宗《傷寒論》而不泥于傷寒方證，宗溫病學說而不泥于四時溫病。在丁氏遺著中，我們隨處可見傷寒方與溫病方同時采用，并不以經方、時方劃界限。所見大量病例均籍此而取得良效，如辨治傷寒邪傳陽明病案時，除用葛根湯外，亦采用時方藿香正氣散宣化中焦濕滯。

丁氏治療內科雜病研究進展

丁氏倡導“勤求古訓，博采眾長，擇善而從”的治學態度，其融會古今，融通各科。丁氏所治病癥，甚為廣泛，幾涉各科，其對每一病案悉心診治。丁氏深領孫思邈“病者病病多而醫家病法少”之誡，繼承古訓，融會新知。

研究者大多從咳喘病、脾胃病、失眠、黃疸等這些常見病、多發病入手，研究丁氏對這些病證的癥、因、脈、治規律。如吳氏[10]探析丁氏治療咳喘病的辨治特色，指出丁氏臨證多以透邪宣肺、清澈上焦多見，丁氏認為飲邪致咳非清潤所宜。劉氏[11]研究指出：丁氏治外感咳嗽，多以疏風散表為先；治內傷咳嗽，須詳辨食、火、濕、痰諸因，分而治之。

蔡氏[12]分析丁氏調治脾胃病的特色，發現丁氏臨證喜用茯苓、澤瀉、薏苡仁等甘淡之品健脾利濕，更以秦艽、佩蘭、半夏、陳皮、扁豆衣等苦溫之品燥濕醒脾。周氏[13]歸納丁氏治療胃痛癥從“脾、胃、肝”入手，故予健脾祛濕、消食和胃、理氣疏肝之法。可見丁氏治胃痛辨證準確、處方精當、用藥醇正。筆者認為，丁氏治胃痛案例中的遣方用藥，頗能體現該流派“醇正和緩”的用藥特點。許氏[14]總結丁氏從肝論治脾胃病四法，即充陰涵陽法、重鎮降逆法、助金抑木法、祛風疏肝法。筆者認為，從肝論治脾胃病當為常法，而丁氏在注重柔肝、疏肝、鎮肝之時，同樣關注肝氣偏虛、肝陽不升之因而治之，實屬可貴可鑒。

豐氏[15]歸納丁氏辨治失眠，病因關乎心腎，涉及肝胃。心腎不交，陰陽不和，誠為不寐之本；肝陽上擾，痰濕中阻，亦可擾及神明。可見丁氏辨治失眠遵循“治病求本”的原則。

孫氏[16]歸納丁氏治療消渴病，多分三消論治，以養陰潤燥為治療法則，并以養腎陰、潤肺燥、清心火、涼心血為主，兼顧和胃、平肝等方面。如丁氏治“尹左”消渴案中即有“擬養肺陰以柔肝木，清胃陰而寧心神，俾得陰平陽秘，水升火降”的記述。消渴病為一綜合性代謝紊亂的疾病，其所涉病因、臟腑眾多，丁氏在傳承前人治驗的基礎上頗具心得。

李氏[17]歸納丁氏治療痹證：常用獨活寄生湯、蠲痹湯等和營祛風，化濕通絡，治療風寒濕痹；用桂枝白虎湯清熱祛濕，熄風止痛，治療熱痹。風寒濕三氣雜而為痹，經久不愈又可郁而化熱。丁氏辨治痹證，循古而不泥古，方隨證變，多有良效。

石氏[18]系統總結丁氏治療黃疸的十法，即：解表利濕、清宣衛氣、化濕清利、清利解酒、疏肝解郁、芳香化濕、溫陽利濕、滋陰清利、化濁開竅、消瘀逐濕。

呂氏[19]研究丁氏泄瀉醫案，得出基本病機為脾虛濕盛，丁氏還重視肝腎在泄瀉中的作用，以健脾化濕為基礎，并結合抑肝扶脾、益火補土等方法。

可見，丁氏診治內科雜病，融通歷代之論，融合百家之長，終而自成一家。丁氏這種博采眾長，取精擷華，窮研至理，熔古鑄今的治學精神，值得后學醫者學習。

丁氏治療婦科疾病研究進展

中醫婦科經、帶、胎、產4類疾患，其病因病機錯綜復雜，然撮其大要，不外乎外感寒、濕、熱之邪，內傷七情之郁、飲食勞倦及房事不節，導致氣血失調、臟腑功能失常和沖任二脈損傷。丁氏治療婦人病，既繼承孟河醫派的學術特色，又具有自己獨到的診療經驗。

如胡氏[20]總結丁氏婦科醫案，得出孟河丁氏流派“輕、清、效、廉”4字的臨證特色。輕者，用藥劑量不宜過重；清者，用藥清簡，抓主要證治要點；效者，用方求效，講究實效；廉者，藥味不多，劑量不重，藥價便宜。

黃氏[21]分析丁氏治月經病醫案，得出丁氏首重脾胃，對經行嘔吐及倒經鼻衄者，調肝以降逆，疏肝氣、清肝火。郝氏[22]總結丁氏治療痛經的經驗，得出丁氏以理氣、通陽、清營、養血等消除成瘀之因治其本，以化瘀止痛治其標。活而不破、溫而不燥、涼而不凝、補而不滯，為丁氏處方用藥獨到之處。

楊氏[23]研析丁氏診治婦人病醫案，總結出調攝沖任以治惡露未盡、和營祛瘀以治惡露未楚、扶正和解以治產后寒熱、甘溫建中以治虛寒虛熱、養血通絡以治產后痹痛、和營熄風以治產后痙厥、苦溫合化以治肺燥痰濕等大法。

可見，丁氏治療月經病注重補肝腎、益氣血、調沖任；治療帶下病認為脾腎功能失常是發病的內在條件，任脈損傷、帶脈失約是帶下過多的基本病機；治療胎前病、產后病則根據病因病機的不同，辨治不一。內容豐富，值得研究者們深入推敲，細細品味。

丁氏治療外科疾病研究進展

丁氏在外科方面全面繼承了馬培之的經驗，對癰疽、濕瘡、下疳等均有較好療效，對各種外科病癥不僅掌握了各種內服方藥，而且研制了多種富有特效的外用藥，如陽和解凝膏、千錘膏等。

如迮氏[24]歸納丁氏外科疾病辨治思想為“益氣、托毒、和胃、化濕”八個字。丁氏治外科病“以消為貴，以托為畏”，用藥輕靈平正。

于氏[25]通過對丁氏外科醫案進行分析，得出丁氏對疽的辨證更注重里證，而非表里同病；得出陰血虧與氣滯兩種病機的并存多出現在丁氏外科病診治中，反映了丁氏對“因虛而滯”和“因滯而虛”兩種病變機理的深刻認識。

于氏[26]對丁氏外科輔助性用藥進行梳理歸納，得出如下鮮明特點，即：對于治療外科病證的內服丸藥，其輔料具有減毒增效，兼顧病程的特點；內服丸藥的送服湯飲具有病證結合，用法靈活的特點；外治法的輔藥選擇具有注重辨病，同方異法的特點。

可見，丁氏在外科臨證中多采用其家傳或獨創的外用劑型以緩解病情，但在外科常見病癥中，丁氏所運用的內服湯方仍是治療過程中的亮點。在內服湯方配伍中，丁氏注重辨病與辨證相結合，同時有效地抓住某些特殊癥狀來針對性用藥。其特色和經驗值得后學醫者進一步探究。

丁氏調補膏方研究進展

丁氏作為海派中醫的杰出代表，其膏方醫案也頗具特色，如楊氏[27]通過對丁氏膏方脈案評析，窺見海派中醫的膏方特色，并以小見大概括上海膏方集百草之精粹，養生命之靈機，充分體現其“醇正和緩”的給藥特色和“養生卻病”的雙重效應。

可見，丁氏膏方非常注重整體觀，強調精氣神，善抓主證，標本并治，綜合治療，靈活化裁。其處方和緩，少用峻猛，講究炮制，不求急功。丁氏精專博學，務實求變的治學態度，不愧為后世之典范。

丁氏治療時疫喉痧研究進展

19世紀90年代上海地區廣為流行爛喉痧(猩紅熱)，丁氏在全面總結運用前人治驗基礎上，更有獨得心傳，取得卓越成就，為當時中西醫家所瞻慕。其所著《喉痧證治概要》中對該病作出全面而精要的論述，為后世醫家所學習效仿。

如陳氏[28]分析丁氏對喉痧病因病機的認識，主要有內外合邪、病發肺胃，詳審喉痧、注重鑒別等。丁氏在辨證選方內服治療時疫喉痧時，會根據不同時期選用外用藥以增強療效。

丁氏宗“重痧不重喉，痧透喉自愈”之旨，善用透藥，且不拘泥，采用各種方法力使病愈。丁氏對此病認識深透，治法得當，活人無數，乃一大功績，值得后學醫者敬仰。

丁氏醫案數據挖掘研究進展

辨證論治是中醫的特色與優勢，但中醫證候診斷一直缺乏可以量化的癥狀標準，這不僅影響了中醫臨床辨證的統一性，用藥的規范性，也成為中醫診斷理論難以突破的癥結。目前，中醫理論研究逐漸向規范化、客觀化邁進，越來越多的研究者借助大數據分析、數據挖掘技術等手段，來研究醫家遺著、醫籍等。

如于氏[25]通過數據挖掘方法對丁氏外科醫案進行關聯規則分析，得出丁氏外科醫案中疽為優勢病種及其辨治特點。

付氏[29]采用文本挖掘與關聯網絡構建方法來研究《診方輯要》，得出丁氏好用健脾化痰藥，喜用生、鮮、嫩等中藥，在配伍方面化痰藥與泄濁藥的配伍堪為效法。

中醫理論的發展來自臨床，服務臨床，而醫案是關于臨床經驗的真實記載，且資料豐富全面。如僅靠傳統文獻研究模式，愈顯不足。通過大數據客觀處理分析，其結論客觀化、規范化、可重復性強，此舉不失為中醫藥研究方面的有益嘗試。

小 結

丁氏醫案研究表明，丁甘仁先生理論造詣精深，臨證兼通各科，筆者認為[9]，這與其成名之路密切有關。丁先生作為孟河醫派后起之秀，早年受業于馬仲清，繼于族兄丁松溪處汲取費氏醫學精粹及脈學心訣，后又師從孟河名醫馬培之，對其內、外、喉科之學驗兼收并蓄。學成之后，其初于蘇州懸壺，后遷滬上開業，隨即拜師于傷寒大家汪蓮石，并與張聿青、唐容川、夏應堂、謝利恒、曹穎甫諸多名醫巨匠相互切磋，加之丁氏天資聰慧，博覽群書，勤于臨證，窮驗醫理，遂之醫道大行。丁氏成才、成名之路，對當今中醫人才培養不無啟迪。

此外，丁氏醫案行文精妙，人文特色鮮明，遂有呂氏[30]發文從丁氏醫案的序及別傳中研討丁氏生平、醫案文體等內容。但筆者認為從中醫人文特色角度對丁氏醫案、醫論的研究尚不夠深入。從醫案記述看丁氏成就大醫的人文素養，從醫囑內容看丁氏大慈惻隱的人文關懷，從醫案所論看丁氏擇善而從的人文氣度，從病癥預后看丁氏嚴謹求實的人文特質等方面均有深入研究的價值。