《內經》“藏象”理論在閉經治療中的應用

葉陳曉

浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

婦女之月經病古來常見，且為醫家所關注。而月經病何其多，本文僅是選取其中之一——閉經進行論述。然何謂閉經？李時珍在藥學著作《本草綱目》中云：“女人之經，一月一行，其常也……或通或塞，其病也。”塞而不通則病閉經。又有薛氏[1]曰：“（經水）其為患，有因脾虛而不能生血者；有因脾郁傷而血耗損者；有因胃火而血消爍者；有因脾胃損而血少者……”余以為此述不盡然也，本文結合《內經》“藏象”理論，對之進行闡述。

1 肝與閉經

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循股陰入毛中，過陰器。”可見，肝與陰器病變聯系為經絡學所支持。《諸病源候論》則明確指出“醉以入房……傷肝，使月事衰少不來也”，傷肝，耗其藏血，則血氣枯竭，月事衰少不來。《素問·陰陽應象大論》中有言“（肝）在志為怒”，《萬氏婦人科·經閉不行》[2]：“一則憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經不行者。”肝與情志密切相關，情志因素導致的肝郁，顯然可以導致月經不行。綜上所述，生活飲食習慣、情志等因素若導致肝的機能受抑，都可能導致月事衰少不來。反言之，此類閉經若著眼于調節肝藏，則事半功倍，切中病機矣。臨床主見閉經伴有相應的肝系之證，如脅痛、經前乳房脹痛、目眩、頭暈頭痛、耳鳴等。

該思想在《濟陰綱目》《婦人大全良方》等書中均有記載且取得臨床效驗。《中國女科驗案精華》[3]344曰：“木旺脾虛，肝木克土，土不適旋，以致腹笥板硬，時為痛瀉，月事不來，胸次痞悶，脈弦硬，氣血郁滯，擬宣暢氣血，必得月事通行，方為穩妥也。用嚴氏抑氣散合逍遙法。香附、檳榔、廣皮、川斷、砂仁、卷柏、牛膝、枳殼、丹參、逍遙散。”主以香附、檳榔合逍遙散行氣、疏肝、解郁，配以活血行氣等藥，輔助達到通經之功。

2 心與閉經

《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”可見，中焦受納腐熟水谷成水谷之精后仍需奉心化赤，心在血液生成的過程中有重要作用。故有《素問·平人氣象論》“心藏血脈之氣”以及《素問·痿論》“心主身之血脈”此類論述。《內經》又有言：“二陽之病發心脾，有不得隱曲。”此處不得隱曲即為月經不行的另一說法。王啟玄注曰：“大腸胃熱也。心脾受之，心主血，心病則血不流；……故其病則不能隱曲。”

另一方面，《素問·評熱病論篇》岐伯曰：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中。今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”氣不得通則亂，血靠氣推動，無氣之助力，血亦不得下充于胞脈，故而月事不來。《女科百問》[4]7第九問：‘月水閉絕不通者，何也？’答曰：‘……心主行血，墮墜驚恐，神無所倚而血散，亦令月水不通也。’”該書則是從情志方面論述了驚恐傷心，血散經閉的情況。臨床見閉經伴有相應的心系之證，如心悸、心煩、胸痛、口舌生瘡等。

該思想在《濟陰綱目》《女科經綸》《女科正宗》等書中均有記載。劉完素[5]治療上主張“女子不月，先泄心火，血自下也”。用藥多以四物湯加黃芩黃連以清心瀉火。朱丹溪言：“經不通……或因七情傷心，心氣停結，故血閉而不行，宜調心氣，通心經，使血生而經自行矣。”如《濟陰綱目·脈法》治血枯經閉篇收錄三和湯，治勞心，心火上行，以至胞脈閉塞，月事不來。擬用四物湯與涼膈散。涼膈散清上焦心火，治其本；四物補血調血，既防前藥傷陰，又達調血而通經之功，輔助涼膈散。

3 脾與閉經

《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也……乃能入于脈也。”《素問·六節藏象論篇》：“脾者，倉廩之本，營之居也。”《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”作為氣血生化之源的脾胃，與閉經的聯系不言自喻，在此也就不詳細展開論述。臨床主見閉經及伴有脾系之證，如面色萎黃、不思飲食、大便稀溏、脘腹脹滿、神疲少氣等。

該思想在《宋氏婦科秘書》《諸病源候論》等書中均有收錄，其中著重要提及的是作為金元四大家的李東垣，他“內傷脾胃，百病由生”的觀點在婦科學上也有體現，將補脾升陽、益氣補血之法應用于婦科學多種疾病，功效顯著。具體如《宋氏女科秘書》[6]360收錄的養胃勝金湯，未用通經破血之藥，而是旺脾以生血，終經自行矣。方藥組成為黃芪、白術、茯苓、甘草、芍藥、陳皮、麥芽、川芎、柴胡、當歸。上藥空心服。脾胃為氣血生化之源，本方黃芪、當歸等速治其標，而更重白術、茯苓、甘草、麥芽等調理中焦，標本兼治，通經之效更佳。

4 肺與閉經

《靈樞·營衛生會》說：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”《素問·經脈別論》有言：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”兩者都指出水谷精微和津液上注于肺脈，與肺吸入的清氣相融合，方能化生為有用的血液[7]。其次，《素問·五常政大論》曰：“其用散落……其政勁肅……其臟肺。”《靈樞?九針論》指出：“肺者，五臟六腑之蓋也。”從功能角度來說，肺的位置應為五臟之中之最高，那么相應地，雖肺有宣發肅降之能，肅降之功必更強。因而，若肺氣不得肅降，則脾氣所散之精不得下，月事猶是“無米之炊”，無所出。故肺若宣發太過或是肅降不及，則經閉矣。臨床主見閉經及肺系疾病，如咳嗽、氣喘、咳痰、胸悶胸痛、聲音嘶啞、鼻塞、皮膚干燥等。

《中國女科驗案精華》[3]139中載：“一婦人胃氣素虛，為哭母，吐血咳嗽，盜汗發熱，經水三月不行。余以為悲則傷肺，思則傷脾，遂朝服補中益氣湯加桔梗、貝母、知母；夕用歸脾湯服六味丸而愈。”《素問·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛不散，熱氣在中，故氣消矣。”在日，氣消則補中益氣，培土生金，標本兼治，輔以宣肺的桔梗、潤肺養陰的貝母、知母；在夜，肺經盛而勿擾之，只益氣補血、健脾養心、養陰助眠而已。而在臨床中，李麗芬[8]在辨證論治的基礎上，由“肺”論治多囊卵巢綜合征，以桑葉、桑白皮為君藥論治取得了一定的療效。

5 腎與閉經

《素問·金匱真言論》曰：“（腎）開竅于二陰。”可見腎與陰器密切相關。《素問·上古天真論》：“女子七歲腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”又如“胞絡者，系于腎”“沖任之本在腎”等論述。腎主藏精，既有先天之精，又有后天之精，為生殖發育之源。精能生血，血能化精，精血同源而互相資生，成為月經的基礎物質。精又能化氣，腎氣的盛衰，主宰著天癸的至與竭。故此，腎與月經關系之密，不言而喻。臨床主見閉經及伴有腎系之證，如腰膝酸軟、眩暈耳鳴、牙齒動搖、發脫早白等。

《難經·十四難》：“損其腎者，益其精也。”結合《女科百問》[4]8-9第十問：虛勞之病，何以得之？答曰：……精耗氣竭，得之于腎，為勞尤速也。所載方劑柏子仁丸正是治療婦人血閉不通。其方藥為：柏子仁別研、當歸洗、熟地、白茯苓、丹皮、卷柏、白芍藥、石斛、巴戟去心、肉蓯蓉酒浸、山藥、杜仲、白薇、蒲黃、枳殼、肉桂、京三棱煨、蓬術煨、覆盆子、枸杞子各一兩，附子炮，去皮、臍，半兩。由于臨床癥狀并未見記載，遂以方測證，推測其有腎陰、腎精不足之證。標本兼治，則輔以三棱、蒲黃等活血之藥，協助通經。

6 小結

中醫辨證論治較為重視五臟理論在閉經中的應用。如《宋氏女科秘書》[6]36-37：“經候不通，不可一例而用藥。有血壅而不行者，用破血之藥而自通。有血枯而不通者，乃氣血虛敗，如索金于乞丐之手，其可得乎！若用破血之藥，非惟不行，反愈損其人矣。”寥寥數語，發人深省，耐人尋味。特以下列醫案作結，以確證“藏象”理論的實用價值。

《宋氏女科秘書》[6]310中有言“治婦人經閉發熱，或咳嗽等癥”。初見此病例，可能認為發熱咳嗽只是細枝末節，與經閉毫無干系，主以活血通經之藥則可。如是，便會犯《金匱要略》所說的“虛虛”“損有余”之過！咳嗽多為肺藏之故，既有發熱感，或是肺陰虛。如此，是否可由肺陰虛致閉經？這只是其中一種可能。《內經》：“五臟皆能令人咳，非獨肺也。”故應結合其他主述以明確病位，并細細推敲所辨證與閉經之間是否存在因果關系，更能切中病機。《宋氏女科秘書》中給該婦人所用六味地黃丸加減之方，所定病位是腎。依據《難經·四難》曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”《類證治裁·喘證》：“肺為生氣之主，腎為氣之根。”呼吸若要維持一定的深度，除肺的肅降作用外，還與腎的攝納密切相關，該功能受到干擾，或可出現咳嗽。結合《黃帝內經》對咳嗽癥的闡述，在此也大膽猜測該婦人或許咳嗽腰背牽引疼痛，甚或咳吐痰涎。故閉經非獨肺也，非獨肝腎也，五臟皆可致之。

7 參考文獻

[1]薛己.女科撮要[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：12.

[2]萬全.萬氏婦人科[M].武漢：湖北人民出版社，1983：9.

[3]趙文遠.中國女科驗案精華[M].北京：學苑出版社，1994.

[4]齊仲甫著，宋詠梅、宋昌紅校.女科百問[M].天津：天津科學技術出版社，1999.

[5]宋乃光.劉完素醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，2006：317.

[6]牛占兵.中醫婦科名著集成[M].北京：華夏出版社，1997.

[7]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：79.

[8]李麗芬.從“肺”論治多囊卵巢綜合征[J].浙江中醫雜志，2015，50(5)：333.