不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果觀察

宋若男

臂叢神經是上肢最大的表淺神經叢, 由第5～8頸神經前支和第1胸神經前支共同組成, 肌間溝臂叢神經阻滯部位多為肩部和手臂, 肌腱溝臂叢神經阻滯是臨床上上臂骨折和肩關節手術常用的一種麻醉方法［1］, 羅哌卡因是理想的臂叢神經阻滯麻醉的局部麻醉藥, 而局部麻醉藥的容量和濃度直接關系著麻醉的效果, 若超過最佳濃度, 會引起藥物中毒及神經損傷等并發癥, 危及患者的生命安全［2］。為了分析相同容量、不同濃度羅哌卡因應用于肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的效果, 作者進行了此次對比性研究, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月～2017年10月收治的行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的上肢手術患者90例作為研究對象, 美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,意識清楚, 能夠配合穿刺, 無患肢神經損傷, 無凝血功能障礙, 無局部麻醉藥過敏史及穿刺點感染。根據羅哌卡因使用濃度不同分為A組、B組和C組, 各30例。A組男女比例19∶11, 年齡 19～78 歲 , 平均年齡 (39.49±13.37)歲 , 平均體重(63.2±5.6)kg；B組男女比例20∶10, 年齡19～80歲, 平均年齡(37.52±14.14)歲, 平均體重(65.2±6.1)kg。C組男女比例 18∶12；年齡 18～80歲 , 平均年齡 (36.50±14.50)歲 , 平均體重(63.9±6.5)kg。三組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入院后行心電圖、血壓、血氧飽和度監測, 開放靜脈通路, 囑患者取仰臥位, 自然放置手臂, 頭偏向患肢對側, 對肌間溝臂叢神經進行超聲掃描, 探查到類圓形或圓形低回聲目標神經干后, 緩慢移動探頭, 使臂叢影像位于圖像的中間, 將7號注射針頭從超聲探頭外側進針, 并調整進針的深度和角度。針尖貼近臂叢神經外側時回抽無血后先注入1/2的羅哌卡因, 之后將針退至皮下, 調整角度后再次進針, 針尖貼近臂叢神經前上方時回抽, 若無血則將剩余的羅哌卡因注入。A、B、C組患者分別給予濃度為0.25%、0.375%和0.5%的羅哌卡因20 ml。注藥后用針刺法判斷患者感覺神經阻滯情況, 30 min時判斷各神經完全阻滯情況, 而后進行手術, 術中若鎮痛不完善, 酌情給予芬太尼0.1～0.2 mg輔助鎮痛, 若疼痛明顯, 無法進行手術則改為全身麻醉。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組患者注藥30 min后不同部位神經完全阻滯情況、感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間、運動阻滯恢復時間、麻醉效果及不良反應發生情況。①感覺神經阻滯起效時間：注藥后每隔1 min用針刺法檢查一次患者各神經支配區域的感覺情況, 即肌皮神經(前臂外側皮膚), 橈神經(虎口處), 正中神經(食指、中指指尖), 尺神經(小魚際處)。感覺神經阻滯的評價標準：針刺患者痛感明顯為無阻滯、刺痛感較輕為部分阻滯、刺痛無感覺為完全阻滯。記錄患者四支感覺神經都開始阻滯的時間即為感覺神經起效時間。注藥后30 min判斷四個神經支配區域感覺神經的完全阻滯情況。②感覺神經阻滯持續時間,即鎮痛持續時間, 從患者感覺神經完全阻滯起到術后患者訴切口疼痛的時間［3］。③運動阻滯恢復時間：運動阻滯的評估分為0級：未阻滯, 上肢能抬起能曲肘；1級：部分阻滯,上肢不能抬起, 僅能曲肘；2級：完全阻滯, 上肢不能抬起,不能屈肘。運動神經阻滯恢復時間定義為從運動神經開始阻滯(1級以上)的時間到術后運動阻滯完全恢復(即運動評估0級)的時間［4］。④評估手術麻醉效果：若患者術中無疼痛,不需要輔助鎮痛藥物即為麻醉完善；若患者術中疼痛, 需要輔助芬太尼等其他鎮痛藥物即為麻醉不完善；若疼痛劇烈,需改為全身麻醉即為麻醉無效［5］。⑤觀察神經損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經阻滯、Horner綜合征等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組注藥30 min后不同部位神經完全阻滯情況比較A組患者肌皮神經、橈神經、正中神經和尺神經的完全阻滯情況分別為25例(83.33%)、24例(80.00%)、24例(80.00%)和19例(63.33%), B組患者肌皮神經、橈神經、正中神經和尺神經的完全阻滯情況分別為27例(90.00%)、26例(86.67%)、27例(90.00%)和22例(73.33%), C組患者肌皮神經、橈神經、正中神經和尺神經的完全阻滯情況分別為例30(100.00%)、30例(100.00%)、29例(96.67%)和26例(86.67%)。C組患者肌皮神經、橈神經、正中神經及尺神經的完全阻滯情況明顯優于A組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 三組感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間和運動阻滯恢復時間比較 A組患者的感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間及運動阻滯恢復時間分別為 (16.32±1.61)min、(7.06±2.43)h和 (7.18±2.30)h, B 組患者的感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間及運動阻滯恢復時間分別為(13.39±1.21)min、(8.35±2.72)h和(8.48±2.71)h, C組患者的感覺神經阻滯起效時間、感覺神經阻滯持續時間及運動阻滯恢復時間分別為(11.98±1.13)min、(9.58±3.31)h和(9.53±3.42)h。C組患者感覺神經阻滯起效時間短于A組和B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；C組感覺神經阻滯持續時間和運動阻滯恢復時間均長于A組和B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 三組手術麻醉效果比較 A組麻醉完善、不完善、無效分別為17、13、0例, 麻醉完善率為56.67%；B組麻醉完善、不完善、無效分別為23、7、0例, 麻醉完善率為76.67%；C組麻醉完善、不完善、無效分別為26、4、0例, 麻醉完善率為86.67%。B組、C組手術麻醉效果明顯優于A組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；B組和C組手術麻醉效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)。三組患者均無麻醉無效病例。

2.4 三組不良反應比較 三組患者均無神經損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經阻滯、Horner綜合征等不良反應發生。

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯麻醉是經前中斜角肌肌間溝將局部麻醉藥物注入患者臂叢神經干的周圍, 阻滯其所支配區域的神經傳導［6］。超聲引導下麻醉可通過電子顯示屏對操作部位的神經、血管及其他相關組織進行直接的顯示, 并且可辨析該部位的空間關系, 提高麻醉穿刺的準確性, 避免多次重復穿刺, 減少局部麻醉藥的用量及局部麻醉藥用量過大造成的不良反應。但臂叢神經阻滯下患者仍處于清醒狀態, 若麻醉不完善, 手術的疼痛會使患者產生緊張、焦慮等不良情緒, 影響手術治療的效果［7］。本研究結果顯示C組患者麻醉起效時間短于A組和B組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；C組鎮痛持續時間和運動阻滯恢復時間均長于A組和B組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。三組患者均無神經損傷、局部麻醉藥毒性反應、膈神經阻滯、Horner綜合征等不良反應發生。

綜上所述, 0.375%和0.5%濃度的羅哌卡因20 ml均能提供完善的麻醉效果, 但高濃度增加了運動恢復時間, 因此0.375%濃度的羅哌卡因更適合手術及術后恢復。

［1］曾志民, 黃以庭, 池滔, 等.靜脈套管針作連續臂叢神經阻滯麻醉對斷指再植術患者術后鎮痛效果的影響.白求恩醫學雜志, 2015, 13(2):183-184.

［2］李冰, 陳緒軍, 郭艷, 等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮痛中的應用.臨床麻醉學雜志, 2016,32(4):361-365.

［3］王大偉, 王保國, 劉長寶, 等.不同劑量羅哌卡因復合舒芬太尼腰-硬聯合阻滯在產程潛伏期分娩鎮痛的效果.臨床麻醉學雜志, 2015, 31(6):538-542.

［4］余梅峰.小劑量舒芬太尼復合咪達唑侖用于臂叢神經阻滯麻醉的臨床觀察.吉林醫學, 2017, 38(8):1536-1537.

［5］徐祝紅, 王良萍.小兒肌間溝臂叢神經超聲引導阻滯的解剖學特點及應用價值.中國醫藥科學, 2016, 6(14):111-114.

［6］文四成, 陳潛沛, 歐陽天緯, 等.不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果.臨床麻醉學雜志,2014, 30(5):472-475.

［7］侯銳.不同濃度羅哌卡因在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中的麻醉效果.臨床合理用藥雜志, 2015(18):84-85.