47例急性心肌梗死的觀察及護理

劉俊娥

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死,大多是在冠脈病變的基礎上, 發生冠脈血供急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。非ST段抬高型的心肌梗死是由于動脈斑塊破裂或糜爛, 伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所致［1,2］。因起病急、病情發展迅速、猝死率很高.所以密切觀察病情變化、快速正確診斷、及時治療和精心護理, 是減少死亡率、提高生存率和治愈率的關鍵［3］。現將近2年來本院成功救治的急性心肌梗死的患者的觀察與護理體會總結報告如下。

1 臨床資料

2012年5月～2014年5月本院內科共收治的47例心肌梗死患者, 男28例, 女19例, 年齡29～76歲, 平均年齡(57.5±8.3)歲, 廣泛前壁疼痛6例, 下壁加正后壁疼痛7例,下壁疼痛14例, 上腹部疼痛9例、牙痛2例、頸痛2例、放射性后背疼痛7例。均符合急性心肌梗死診斷標準［4］。

2 方法與結果

2.1 重癥監護 即刻收住CCU病房, 發病72 h內要絕對臥床休息, 減少心肌耗氧量。待病情平穩后, 根據患者的病情酌情安排臥床休息時間。連續48～72 h心電監護, 建立心電監護記錄, 立刻給予18導聯心電圖一次, 以后12 h內每2小時描記1次(溶栓患者除外)。除顫器要處于備用狀態,護士也要熟練掌握其使用, 必要時在醫生沒有到來之前給予電復律。要求護士要熟練掌握心電監護儀及心電圖機的使用, 發現嚴重的心律失常, 立刻報告給醫生, 以防發生意外, 為搶救贏得時間。在這47例患者中, 并發嚴重心律失常7例, 其中有1例胸痛4 h經急診以“前壁心肌梗死”收入院的患者, 男, 49歲, 脈搏109次/ min, 血壓138/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心電圖示竇性心動過速, 入院后患者突然出現煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓快速下降至測不清, 并逐漸意識消失, 心電圖提示竇性心動過速轉為室顫,見此情景值班護士立即通知醫生, 快速給予電復律后, 心電圖轉為竇性心動過速, 由于護士發現及時, 使患者得到及時搶救, 脫離了危險。

2.2 生命體征及尿量的觀察與護理 應72 h嚴密觀察患者的血壓、呼吸、心率、心律、體溫、血氧飽和度, 同時記錄患者的尿量。如患者出現收縮壓＜80 mm Hg, 伴隨面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷、脈搏細而快、尿少或無尿等休克表現, 立刻報告給醫生, 并做好搶救準備。在這47例患者中發生低血壓性休克3例, 均因發現及時、得到及時救治, 挽救了患者的生命。護理中發現多數患者常在疼痛24～48 h后出現發熱, 體溫可達38℃, 很少升至39℃, 一般持續1周左右,是由壞死物質吸收所引起, 所以護士也要做好發熱護理, 以避免并發癥的發生。

2.3 心前區疼痛的觀察和護理 細心觀察疼痛的性質、部位、持續時間、伴隨的癥狀。在護理中發現：疼痛程度與并發癥、梗死范圍密切相關［5,6］。護士要細心觀察, 以免誤診。對于疼痛較重、持續時間長、含服硝酸甘油不能緩解并伴有大汗、煩躁不安的患者, 即遵醫囑給與嗎啡或杜冷丁等止痛劑,并即刻做心電圖與之前比較有無演變。為了減輕疼痛和心肌缺血, 常規給予鼻導管吸氧, 第1周給予持續吸氧3～5 L/min,病情穩定后改為持續吸氧1～2 L/min［7］, 一周后隨活動量的增加逐漸改為間歇性吸氧或必要時吸氧, 總吸氧天數10 d左右, 視患者的病情而延長吸氧時間。護士各種操作應準確、有序, 忙而不亂, 以增加患者的安全感和信任感；與此同時安慰患者, 做好患者的情緒管理, 耐心聽取患者的主訴, 給予一定的心理支持。使其能安靜、樂觀的積極配合治療。

2.4 溶栓治療的觀察與護理 在這47例患者中, 16例進行了溶栓治療, 梗死部位分別為：下壁心肌梗死7例, 前間壁5例, 廣泛前壁2例, 前壁2例。這些患者在發病6 h內心電圖尚未出現病理性Q波, 胸痛持續＞30 min, 含硝酸甘油不能緩解, 均無溶栓禁忌證。本院采用的是尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療, 療效較好。

2.4.1 溶栓前的護理 護士仔細詢問病史, 確定無溶栓禁忌證后, 遵醫囑給予靜脈采血, 化驗血清肌鈣蛋白、血常規、初凝血時間、血型等, 同時安慰患者, 講解溶栓的必要性,以取得患者的配合。備好溶栓藥物、搶救藥品及搶救設備, 如：除顫器、呼吸機、心電圖機等。保持靜脈輸液通暢, 首選手背靜脈或前臂淺靜脈, 因為這兩處血管相對比較固定、不易滑動, 所以成功率較高, 盡量用靜脈留置針, 既減輕患者反復穿刺帶來的痛苦, 避免反復穿刺出血, 又便于給藥。護士所有操作必須準確、熟練、迅速。

2.4.2 溶栓中的護理 16例溶栓患者中, 有12例用尿激酶150萬U溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中, 30 min內滴完［8,9］；有4例患者用rtPA 100 mg在90 min內分別用藥, 先靜脈注射15 mg, 然后再給予50 mg靜脈滴注, 30 min滴完,最后60 min再靜脈滴注35 mg。用藥過程中護士要注意觀察患者皮膚、鼻腔、針刺部位有無出血。觀察用藥后疼痛緩解情況、ST段演變情況、有無過敏反應、有無再灌注心律失常發生。出現異常立即報告醫生及時處理。

2.4.3 溶栓后的護理 溶栓后耐心聽取患者的主訴, 詢問患者胸痛是否緩解, 并隨時做好記錄。患者床旁備好心電圖機, 溶栓后每30分鐘做1次18導聯心電圖, 并按時間先后順序整理好心電圖報告, 以便醫生及時掌握ST段的變化；每2小時靜脈采血測定心肌酶譜1次。根據病情調節飲食,給予低脂肪、低膽固醇清淡易消化、高維生素的流質、半流質飲食, 少食多餐, 不宜過飽。禁止吸煙、飲酒、喝濃茶、冰鎮飲料［10］。16例患者經過靜脈溶栓治療后, 冠脈再通12例, 無死亡病例。

2.5 觀察有無并發癥發生 47例患者中, 有1例下壁心肌梗死患者, 入院后突然出現嚴重呼吸困難, 口唇紫紺, 大汗淋漓, 繼而血壓下降, 心率增快, 醫生診斷為下壁心梗并發乳頭肌功能失調, 經搶救無效而死亡。因此護士要細心觀察患者的臨床癥狀, 做到早發現早治療。為了避免發生深靜脈血栓形成, 患者臥床期間可指導患者床上活動, 如雙腳屈伸運動, 促進循環。

2.6 保持大便通暢, 防止便秘 3 d內未便可用緩瀉劑, 如蕃茄葉、大黃、果導片等；緩瀉劑無效可行人工排便, 給予開塞露、低壓鹽水灌腸等；患者因長期臥床腸蠕動減慢, 容易發生便秘, 告知患者要及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜等, 適當順時針按摩腹部；排便時勿屏氣、用力, 避免加重心臟負荷和導致腹壁血栓脫落, 嚴重可猝死；排便時一定要有人守護。

2.7 康復護理 有計劃的康復期鍛煉能使患者的體力及自我照顧能力增強, 提高生活質量, 還可使血脂下降, 血壓恢復正常, 降低急性心肌梗死發生的危險因素(預防再梗死)。教會患者科學運動, 如散步、打太極拳等；指導患者出院后如何服藥；教會患者若出現心梗先兆癥狀如何自救；做好隨訪, 以確保治療的連續性。

3 小結

急性心肌梗死是一種嚴重威脅生命的急重癥, 而且隨著生活水平的提高, 發病率也逐漸在增多。本病起病急、病情發展迅速、猝死率很高, 所以密切觀察病情變化、快速正確診斷、及時治療和精心護理, 是減少死亡率、提高治愈率的關鍵。

［1］黃毅.急性心肌梗死溶栓治療的療效觀察及護理.中國實用醫藥, 2013, 8(14)194-195.

［2］曹愛娟.急性心肌梗死患者疼痛的觀察與護理.中國醫藥導刊,2013, 15(s):207-208.

［3］樊宇華.急性心肌梗死患者的搶救護理干預措施及效果觀察.臨床醫學研究與實踐, 2017, 2(1):148-149.

［4］房素梅.急性心肌梗死的觀察與護理.中國醫藥指南, 2012,5(10):323-324.

［5］繆小云.阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死的觀察與護理.當代護士(下旬刊), 2017(1):36-38.

［6］張孝艷.急性心肌梗死行急診經皮冠狀動脈介入治療的圍術期護理.當代醫學, 2017, 23(1):153-154.

［7］李英, 王容芳.急診優化護理在急性心肌梗死患者搶救過程中的效果觀察.實用臨床醫藥雜志, 2017, 21(4):8-10.

［8］尹卉.早期康復護理對急性心肌梗死患者生活質量和對醫護的影響.當代醫學, 2017, 23(10):169-171.

［9］劉鳳娟.循證護理指導急性心肌梗死的護理效果.中國現代藥物應用, 2017, 11(1):173-175.

［10］楊麗華, 王丹丹.綜合康復護理干預對急性心肌梗死伴腦血管病患者預后的影響.中國實用神經疾病雜志, 2017, 20(5): 125-127.